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病例丨长途飞行晕厥,不止肺栓塞这么简单
福州白癜风医院 http://news.39.net/bjzkhbzy/171221/5948909.html大家都知道，长途飞行、久坐不动的人，更容易出现下肢静脉血栓或肺栓塞，有的人甚至因突发肺栓塞而险丢命。近日，《美国医学会杂志·心脏病学子刊》（JAMACardiology）刊登了一则长途飞行之后发生晕厥、肺栓塞的案例。不过，这则案例更是有些特殊之处，让我们一起来看看怎么回事。
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病例概况病史患者，女性，58岁，因晕厥发作被送入急诊科，无其他病史。6周前，患者在一次长途飞行之后感到左小腿紧胀，伴有疼痛，之后感觉气短，持续1周，这次因晕厥事件而紧急入院。
入院查体患者焦虑不安，体温36.8°C，心率次/分，血压/66mmHg，呼吸20次/分，脉冲血氧饱和度98%。心肺听诊正常。
实验室检查肌钙蛋白0.07ng/mL，D-二聚体大于μg/mL。
心电图窦性心动过速，其他正常。
胸部CT扫描
CT扫描发现双肺多个大面积肺栓塞（图A），室间隔向左室偏移。
图A.胸部CT扫描显示双侧肺栓塞。超声心动图
超声心动图显示心脏一个大的活动性血栓，从右房延伸到右室；还有一个血凝块位于左房和左室，似乎来自房间隔，提示存在缺损（图B）。
图B.经胸超声心动图显示双心房血栓。2
诊断肺栓塞，卵圆孔未闭，反常栓塞。
下一步怎么办？A.开始静脉内普通肝素治疗B.转介入放射科行导管溶栓治疗C.转心胸外科行外科取栓术D.给予全身溶栓治疗，转入重症监护室
参考答案
转心胸外科行外科取栓术
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患者治疗及预后该患者在体外循环支持下行急诊外科取栓术。行右房切开术，去除一个长达9cm、穿过未闭卵圆孔的血凝块。之后闭合卵圆孔，向肺动脉内注射组织型纤溶酶原激活剂三次。
患者术后不能脱离体外循环支持，转至重症监护室，行静脉动脉体外膜肺氧合治疗。她在重症监护室住了较长时间，后来终于出院回家，心脏功能恢复正常，计划终生抗凝治疗。
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治疗策略分析肺栓塞是静脉血栓栓塞症的一种表现形式，是容易被大家忽视的“沉默杀手”。根据严重程度，可以将肺栓塞分为大面积肺栓塞（引起血流动力学异常）、次大面积肺栓塞（引起右室功能障碍）、非大面积或低危肺栓塞。肺栓塞患者的死亡率变化很大，大面积肺栓塞者的90天死亡风险高达58.3%，而低危肺栓塞者的死亡风险不到2%。
提示肺栓塞预后较差的临床特征包括肌钙蛋白或钠尿肽水平升高、CT扫描示室间隔向左偏移或右室扩大、超声心动图示右室功能障碍。本例患者同时具备以上特征。
肺栓塞的严重程度不同，治疗方法也有变化。推荐所有急性肺栓塞患者采用普通肝素（选项A）、低分子量肝素或直接口服抗凝药进行治疗性抗凝，抗凝没有绝对禁忌证。
大面积、次大面积肺栓塞患者的治疗更为复杂。对于大面积或高危肺栓塞，如本例患者，如果出血风险较低，AHA建议溶栓治疗（选项D）。如果患者禁忌溶栓或溶栓后情况不稳定，则不管采用导管溶栓（选项B）还是外科取栓（选项C），都是合理的选择。
卵圆孔未闭很常见，在一般人群中发生率可达25%~30%，在隐源性卒中患者中检出率更是高达39%。卵圆孔未闭的患者，存在静脉-动脉交通，为反常栓塞提供了潜在的通道。反常栓塞的真实发生率很难评估，有多例肺栓塞合并卵圆孔未闭的病例报告，提示存在反常栓塞。如何管理这样的患者，是一大难题，需要专科医生会诊，通常采用外科或导管溶栓的方法治疗。外科取栓术得到AHA的推荐，用于大面积肺栓塞和反常栓塞患者。
来源MonicaM.Parks.SyncopeinaWomanReturningFromaLongFlight.JAMACardiology,PublishedonlineFebruary19,.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇