几种特殊的阵发性心动过速形式

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几种特殊的阵发性心动过速形式例1患者男性，60岁。因发作性心悸、胸闷10余年，加重3天来诊。曾于外院行冠脉照影术示：冠状动脉“三支病变”，并植入3枚支架。心电图（图1）示：心房率85~89bpm，心室率88~bpm。P波顺序出现，PR间期有长（0.49~0.57s）、短（0.16~0.3s）两种（如图1B中V1a之P4R6和P1R1,V1b之P1R3和PR4），短PR心搏后可见一“提前”出现的室上性QRS波群（如V1a之R，V1b之R5）,其前未见P’波，因其仅出现于短PR心搏后，故可排除交界性早搏的可能。心电图诊断:①窦性心律；②房室结双径路伴1:房室传导；③阵发性非折返性室上性心动过速。例患儿女，先天性3度房室传导阻滞（图A），逸搏QRS波群系交界性，心率45bp，曾考虑安置永久性心脏起搏器治疗。出生后第4天，心率突增至bpm。心电图（图B）示：窦性心动过速伴预激综合征。心电图诊断：①窦性心动过速；②预激综合征伴房室传导阻滞（正道3度阻滞；旁道间歇性3度阻滞）。例3患者女，70岁。因胸闷、心慌1年，加重1周来诊。临床诊断：冠心病。心电图初看似为“窦性心动过缓；房性早搏伴短阵窦房折返性心动过速”，仔细分析，方发现：前6次窦性心搏的T波内皆见到P波（图3），除第6个P波下传产生QRS波群外，余皆呈系受阻型。末4次心搏系基本的窦性心搏（频率97~bpm）。心电图诊断：①窦性心动过速；②房性早搏多呈受阻型。例4患者女，50岁。因阵发性心悸5天来诊。临床诊断：心律失常。心电图（图4）示：前4次心搏系窦性，频率59bpm。此后见呈二联律出现的间位性室性早搏（室早），使心率倍增至bpm。心电图诊断：①窦性心律；②间位性室早二联律形成特殊的阵发性心动过速。例5患者女，51岁。因心慌一周来诊。临床诊断：心律失常。心电图（图5）示：第1个心搏为窦性，其后见连续一系列出现的“室早-反复心搏二联律”，呈室性QRS-逆行Pˉ-室上性QRS序列，频率快达bpm，最初4个Pˉ与窦性激动形成房性融合波。心电图诊断：①窦性心律；②室早-反复心搏二联律形成特殊的阵发性心动过速。讨论阵发性心动过速临床上十分常见，一般分为窦性、房性、交界性和室性。多由折返激动或起搏点自律性增强所致，本文5例阵发心动过速产生机理较为特殊,且各不相同。例1是房室结双径路者，其心动过速系窦性激动同步顺向传导引起双重性心室反应而致。Lin提出房室结双径路同步传导必须具备的以下条件：（1）须具有房室结双径路。（）慢径路顺向传导异常缓慢，使希浦系统远端及心室有足够充分的时间恢复再次应激的能力。（3）快径路顺向传导速度增快，不应期缩短，使快、慢径路下传的时间差明显增大，有利于双重性心室反应的形成。（4）双径路逆向传导存在单向阻滞。慢径路逆传阻滞，使由快径路下传的冲动不能从慢径路逆传，这样就不会干扰慢径路的顺向传导。同样快径路逆传阻滞，使慢径路下传的冲动不能经快径路逆行传导，这样不会干扰下一次心搏经快径路的顺向传导。（5）快慢径路传导时间差必须超过希浦系远端有效不应期，此时希浦系远端对慢径路传来的激动才可能有再次应激能力。例系预激综合征伴房室传导阻滞者，其正道为持续的3度房室传导阻滞，房室传导的情况完全取决于旁道传导的情况，因旁道具有“全或无”的特征，故旁道不传时，表现为典型3度房室传导不阻滞特征（图A），而旁道1:1传导时，即表现为“阵发性心动过速（窦性心动过速）”（图B）。受阻型房性早搏极易误诊为窦性心动过缓或窦性停搏，当其伴发快速房性心律失常时称为变异型快-慢综合征。例3系一种”变异的”变异型慢快综合征，受阻型房早二联律形成“心动过缓”（图3前部），而下传型房早与正常窦性心搏则形成了“阵发性心动过速”（图3后部）。例4系窦性心动过缓（图4前部），而当间位室早呈二联律出现时，因室早交替性插入到个窦性心搏间出现，使心率倍增，从而形成“阵发性心动过速“（图4后部）。间位性室早二联律的形成常需要一下几个条件：①基本的窦性心律频率较慢；②紧随室早出现的窦性心搏之P波下传有轻度延迟而非阻断；③室早伴有室房逆传阻滞。例5的“阵发性心动过速“由室早伴反复心搏二联律（图5）形成,在心电图上需要与间位室早呈二联律（如图4）相鉴别。前者呈：室性QRS-逆行Pˉ-室上性QRS序列，而后者则为：室性QRS-窦性P-窦性QRS序列。

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