之江心学房颤合并糖尿病患者HbA1c应控

本期作者简介

李雪灵，博士，毕业于南京大学医学院，医院心内科住院医师，主要从事各类心血管疾病诊治及相关研究。

本期指导作者简介

金钦阳，医院主治医师医学博士。浙江省康复医学会青年委员。目前主要从事心力衰竭及抗动脉粥样硬化研究的临床和基础研究。

糖尿病是导致房颤发生的独立危险因素，大量研究揭示糖尿病患者发生房颤的风险比非糖尿病患者高出约40%，因此当房颤遇见糖尿病时，重中之重就是要控制血糖、预防卒中，然而目前尚未有足够的血糖调控数据来反映房颤合并糖尿病患者临床预后，以及该类患者血糖控制的最佳目标值如何。近日发表在CardiovascDiabetol[1]一项单中心回顾性队列研究，通过检测糖化血红蛋白水平反映糖尿病合并房颤患者的临床预后。该研究数据来源于针对房颤AF和糖尿病DM患者的MISOAC-AF的辅助研究，纳入.12~.04期间因原发性或继发性房颤最近住院的患者。计算全因死亡率的主要转归、心血管死亡率的次要转归以及心血管死亡或住院的复合转归的Kaplan-Meier曲线和COX回归调整危险比(aHR)。采用竞争风险回归分析计算卒中、大出血、房颤或心衰住院的累积风险，并根据全因死亡的竞争风险进行调整。拟合样条曲线模型来研究AF和DM患者中糖化血红蛋白值与死亡率的关系。该研究共纳入例房颤患者，例（33.6%）患有糖尿病，糖尿病组患者年龄和BMI以及CHA2DS2-VASc得分均高于非糖尿病组（P0.,表1）。糖尿病组患者合并其他疾病如高血压、血脂异常、心梗、中风等的发生率显著升高（P0.05）。表1.各组患者基线特征在中位数2.6年的随访期间，例(36.3%)患者死亡，其中73.3%的死因为CV，而糖尿病与较高的CV死亡发生率显著相关(34.9%vs23.5%,P0.)。在糖尿病患者和非糖尿病患者中，最常见的死亡原因是心脏骤停(DM19.3%vsno-DM10.9%，P0.)。第二常见的死亡原因是心衰(DM13.4%vsno-DM9.6%，p=0.，表2)。表2.两组患者各事件风险发生率分析房颤合并糖尿病患者的生存率远低于无糖尿病患者(全因死亡:HR=1.50,95%CI1.20-1.86,P0.)(图1)。相较于非DM患者，DM患者的心血管死亡的风险增加56%(HR=1.56,95%CI1.21-2.02),心脏骤停风险升高94%(HR=1.94,95%CI1.41-2.67),中风风险升高92%(HR=1.92,95%CI1.12-3.27),以及心血管死亡或住院的复合结局(HR=1.37,95%CI1.17-1.61)。Kaplan-Meier曲线(图1b)显示了不同DM治疗模式的生存率差异(P0.)。在随访期间，胰岛素联合口服药物治疗的糖尿病患者相较于单独胰岛素患者死亡率增加1倍以上(aHR=2.06,95%CI1.32-3.23)，非药物或生活干预的患者预后较高。图1.房颤合并糖尿病、非糖尿病患者的全因死亡率调整协变量后，DM仍能显著预测全因死亡风险，较非DM患者全因死亡率及心血管死亡均升高44%(aHR=1.44,95%CI1.12-1.85；aHR=1.44,95%CI1.08-1.93),心脏骤停风险增加73%(aHR=1.73,95%CI1.19--2.52)以及心源性死亡复合结果或住院治疗风险增加28%(aHR=1.28,95%CI1.06-1.54)。此外，主要出血事件累积发生率的单变量和多变量竞争风险回归分析结果显示，与非糖尿病组相比，糖尿病组的房颤和心衰相关住院事件发生率未见明显升高(图3)。图2和3.两组患者心血管死亡、中风、出血及住院发生率分析多变量Cox回归模型结果提示，除糖尿病外，年龄、BMI、药物如B-blocke、地高辛、ACEI-ARB及NOAC等均对房颤伴糖尿病患者的生存预后具有预测价值(P0.05)(图4)。图4.全因死亡率的亚组分析图5样条曲线结果显示，糖化血红蛋白水平每上升1%全因死亡率增加72%(aHR:1.72,95%CI1.13-2.61)和心血管死亡率升高81%(aHR:1.81,95%CI1.16-2.82)。HbA1c水平与全因死亡风险之间几乎呈线性相关，其中HbA1c值为6.6%对应aHR为1。HbA1c水平低于6.2%时，全因死亡率显著降低。尽管目前HbA1c患者的死亡率上升趋势为6.6%，但只有7.6-8.2%的HbA1c水平与全因死亡风险增加独立相关。在心血管死亡率的样条曲线分析中(图5b)，曲线的总体形状保持线性。这条曲线比相应的全因死亡率斜率更大，但唯一具有统计学意义的相关性是在HbA1c为5.6-6.2%的范围内，CV死亡率风险更低(aHR1)。此外HbA1c水平并不能显著预测随访期间的住院率(aHR:0.81)或卒中发生率(aHR:0.31)。图5.HbA1c与全因和心血管死亡率相关的样条曲线分析结论：合并糖尿病的房颤患者较非糖尿病患者的全因死亡、心血管死亡、心源性猝死以及住院率风险均增加近1.5倍，且HbA1c每上升1%患者全因死亡率增加72%，HbA1c阈值水平低于6.2%是降低死亡率的独立预后指标，这表明糖尿病合并房颤患者应将HbA1c控制在6.2%以下，获得更好的临床预后。之江心学评述：

这是一项随机临床试验的事后分析，该研究首次表明在糖尿病合并房颤患者中，HbA1c水平低于6.2%与死亡风险降低独立相关，且HbA1c每上升1%患者全因死亡率增加72%。此外，研究发现胰岛素联合口服药物治疗的房颤伴糖尿病患者比单纯饮食或生活方式治疗的患者预后更差，与胰岛素治疗增加血栓栓塞事件以及DM严重程度、混杂疾病相关。既往有研究指出HbA1c超过6.5%，DM与非DM的房颤患者中风风险均明显增加，而该研究并未反映，考虑随访期间较高的HbA1c水平并不构成较高卒中发生率的独立参数。研究中，HbA1c水平低于6.2%的阈值与较低的死亡风险相关，尽管HbA1c水平高于6.6%时死亡率有增加的趋势，但只有7.6-8.2%之间的值达到了显示全因死亡风险增加的统计学意义。研究存在一定局限性：单一机构人群数据；仅在入组时评估糖尿病状态，在随访过程中不确定可能出现新病例；随访时间短，无法检测长期预后；缺乏非房颤糖尿病患者的对照组。该研究指出，对于AF合并DM患者可将HbA1c水平视为长期心血管风险的预后标志，但需要进一步的研究来支持HbA1c检测在该亚群中的预后价值，并证明针对HbA1c的血糖控制的特异性干预是否能有效改善生存。

参考文献

1.Papazoglou,A.S.,A.Kartas,A.Samaras,etal.,Prognosticsignificanceofdiabetesmellitusinpatientswithatrialfibrillation.CardiovascDiabetol,.20(1):p.40.doi:10./s---7.

未来可期

王利宏主任简介

医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、瓣膜病、冠心病介入手术等近万例。

医院心血管内科简介

心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生39名（其中博士学位19名，硕士学位18名）；正高职称11名，副高职称15名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。

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指导：王利宏

技术支持：丁亚辉

策划：金钦阳

作者：李雪灵、金钦阳

排版：林敬阳

审稿：王利宏

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