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读心有术044期24岁小伙子，两份
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《读心有术》心电图判读
期
题干
24岁男性，看电视时突发心悸，至急诊就诊。心悸持续2小时，医院时突然终止。他表示过去偶有心悸发作，通常持续时间少于30分钟，咳嗽可以缓解。心电图3A是到院时的心电图。大约2分钟后，无任何干预，行第二张心电图如下（3B）。
问题：两张心电图有何不同？同时考虑两张心电图，有何异常？心悸可能的原因是什么？
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答案
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英文解析
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中文翻译
诊断：心电图3A：窦性心动过速，左房肥大（异常），早移行；
心电图3B：窦性心动过速，Ⅰ度房室传导阻滞（房室传导延迟），房室结双径路，左房肥大（异常），早移行。
翻译：心电图3A，心率次/分，节律规整。每一个QRS波群前均有一个P波（+），PR间期恒定（0.20s）。P波增宽、有切迹，在Ⅱ、aVF、V3-V6导联尤其明显，符合左房肥大（异常）诊断。QRS间期正常（0.08s），除了V2导联R波较高，其余QRS波形态正常，这是早移行或逆钟向转位，是水平面电轴的偏转。水平面电轴是从膈下向上观察心脏所得；右室在前、左室在侧面。逆钟向转位时，左室向量前移，因此在右胸前导联表现为左室向量，V2导联出现高R波。额面电轴正常，0°至+90°之间（Ⅰ、aVF导联QRS波正向）。QT/QTc间期正常（/ms）。
心电图3B是在做完心电图3A后2分钟无任何干预下做的。心率次/分，节律规整。每一个QRS波群前均有一个P波（+）。在肢体导联P波可能被误认为是T波，但在aVL、V1导联可清楚辨认P波。这些P波比正常T波要更窄，且有陡峭的上升支和下降支。心电图3B的P波的电轴和形态同心电图3A。Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联P波正向，左房异常（肥大）。PR间期虽然恒定，但比心电图3A中PR间期延长（0.34s）（?）。因此这是窦性心动过速伴Ⅰ度房室传导阻滞（房室传导延迟）。QRS间期、形态、电轴、QT/QTc间期与心电图3A相同。
虽然心电图3A显示PR间期正常，心电图3B窦性心率加快，但PR间期延长。当窦性心率加快时，由于交感神经刺激，加快房室传导，通常会使PR间期缩短。然而，此病例中心率加快时PR间期延长、心率减慢时PR间期缩短。在没有任何干预的情况下PR间期突然延长，窦性心律时发生这种现象的唯一情况是存在房室结双径路。
房室结双径路是房室结折返性心动过速（AVNRT）的解剖基础。发生AVNRT，需要以下条件：有一条快传导路径、但是不应期长（恢复慢）。第二条传导路径慢，但是不应期短（恢复快）。两条路径近端在心房肌相连接，远端在房室结远端连接。窦性心律时，心房冲动通过快径下传至心室。当出现一个房性早搏，而快径尚处于不应期，冲动在快径传导受阻（单向阻滞），因慢径不应期短，传导恢复快，冲动沿慢径下传至心室。此时PR间期长于窦性心律时的PR间期。如果冲动到达折返环远端时，快径的传导恢复，冲动沿快径路逆传激动心房，与下传的心室激动几乎同时发生。冲动逆传到折返环近端时，若慢径传导已恢复，则激动再次沿慢径顺传，再通过快径逆传，形成折返性心律失常，称为AVNRT。此为慢-快型AVNRT，由于心房心室同时激动，故P波不可见。
折返环在房室结内，改变房室结路径传导的任何干预，都可终止AVNRT。提高迷走神经张力，如Valsalva动作、按压颈动脉窦或者咳嗽，可以减慢房室结的慢径传导。此病人的病史符合这种心律失常，特别是心电图有房室结双径路的证据。腺苷、钙通道阻滞剂或者β受体阻滞剂也都可以改变房室结的传导，可用来终止这种心律失常。（翻译：医院魏来）
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