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分分钟就能让人撒手人寰的危急重症1
前言：医院的师姐聊天，问一个值班医生该有怎样的素质，师姐随口道：“其他的你可以不会，可以不记，但会死人的危急重症你必须要学会怎样处理，谈到危急重症，我脑袋一片空白，所以从今天起特设危急重症学习专栏，如果你也一片空白的话嘿嘿！！！那让我们来一起学习这些分分钟就能让人撒手人寰的危急重症！
高血压急症
1）.高血压急症：血压突然升高超过/mmHg,伴有重要靶器官功能急性损害。
2）.高血压亚急症：血压突然升高超过/mmHg,无重要靶器官功能急性损害。
3）.高血压危象：高血压急症和高血压亚急症曾被称为高血压危象。
1.原有高血压病或继发性高血压病史；2.交感神经兴奋及颅内压增高表现：剧烈头痛、呕吐、心悸、视物不清、意识障碍、少尿；3.诱因:焦虑、过度疲劳、内分泌失调、突然停用可乐宁。
1.全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、肢体运动。全身系统检查。2.专科检查:（1）血压：在原有血压的基础上，血压突然急剧升高，舒张压可达17.3kPa(mmHg)以上；（2）眼底：视网膜出血，渗出，视乳头水肿；（3）神经系统检查：神志，感觉，运动功能障碍，出现病理反射；（4）心脏体征：心界，心率，心律，心音，杂音。
1.实验室检查：血、小便、大便常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析。2.器械检查：（1）头颅CT(视病情而定)；（2）胸部X线摄片(下位+侧位吞钡，病情稳定后）；（3）心电图。
1.高血压危象：（1）以收缩压升高为主，＞26.7kPa(mmHg)，甚至可高达33.3kPa(mmHg)；（2）出现头痛、烦躁、心悸、多汗、手足发抖、恶心、面色苍白或潮红、视力模糊、黑朦、短暂失明、一过性偏瘫、失语、感觉障碍等；（3）生化检测示血中游离肾上腺素和（或）去甲肾上腺素增高，血糖升高。
2.高血压脑病；（1）血压以舒张压升高为主，＞16.0kPa(mmHg)；（2）出现脑水肿，颅内压增高的表现，临床表现有严重头痛，频繁呕吐和神志改变，轻者仅有烦躁，意识模糊，严重者可发生抽搐、癫痫样发作、昏迷、暂时性偏瘫、失语等；（3）脑脊液压力增高，蛋白含量增高，头部CT显示脑水肿改变。
3.恶性高血压：1）起病较缓慢，病情进展急，舒张压持续显著增高，＞17.3kPa(mmHg)；2）常见严重心脑肾损害和眼底出血渗出和乳头水肿；3）持续性蛋白尿，血尿，低血钾，血肾素活性增加。
1.脑血管意外；2.急进型肾炎。
常用静脉降压药
（一）血管舒张剂：硝普纳、2.硝酸甘油
（二）.钙离子通道阻滞剂：尼卡地平
（三）肾上腺素拮抗剂：拉贝洛尔、艾司洛尔、酚妥拉明、乌拉地尔。
#####：高血压急重症合并其他系统疾病的药物选择：
1.合并心脏疾病：如急性心衰、心肌梗死等，此时除了降低前负荷外，同时减轻前负荷及增加冠脉灌流。故宜选硝酸甘油、硝普纳等血管舒张剂作为静脉降压药。
2.合并脑血管疾病”：如短暂性缺血性发作，急性脑梗死及脑出血，此时应该选择拉贝洛尔等不影响脑血管的降压药，同时避免滴灌注。
3.围手术期：此时用肾上腺素受体拮抗剂，如乌拉地尔。需要注意药物的不良反应。
4.嗜铬细胞瘤：此类患者主要是血浆儿茶酚胺分泌过度引起，可首选酚妥拉明。
5.妊娠期：静脉药物首选拉贝洛尔，次考虑尼卡地平、酚妥拉明、禁止使用ACEI及ARB.
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（一）血管舒张剂
1.硝普纳
（1）作用机制：主要用于动脉，静脉平滑肌，使动静脉舒展达到降压效果。
（2）适应症：高血压急症、外科麻醉、控制性降压、急性心力衰竭（包括急性肺水肿）
（3）用药方法：用前将本品50mg（1支）溶解于5ml5%葡萄糖溶液中，再稀释于ml～ml5%葡萄糖液中，在避光输液瓶中静脉滴注。成人常用量：静脉滴注，开始每分钟按体重0.5μg/Kg。根据治疗反应以每分钟0.5μg/Kg递增，逐渐调整剂量，常用剂量为每分钟按体重3μg/Kg，极量为每分钟按体重10μg/Kg。总量为按体重3.5mg/Kg。
（4）.注意事项：1.突然停药可能引起反调性血压升高2.配药需全程避光3.长期用药可导致氰化物中毒，如有氰化物中毒征象，吸入亚硝酸异戊酯或静滴亚硝酸钠或硫代硫酸钠均有助于将氰化物转为硫氰酸盐而降低氰化物血药浓度，故为了避免氰化物中毒等血压稳定后最好过渡到口服降压药,使用天数最好不要超过三天4.若剂量达到每分钟10ug/Kg，需要联合其他降压药。.
2.硝酸甘油
（1）作用机制：主要用于动脉，静脉平滑肌，对静脉作用强于动脉。
（2）适应症：用于冠心病心绞痛的治疗及预防，也可用于降低血压或治疗充血性心力衰竭。
（3）用药方法：以5%GS或则氯化钠稀释后静滴或微量泵入。起始剂量为5ug/min，可每到3--5分钟增加5ug/min,如在20ug/min时无效以10ug/分钟递增，以后可20ug/min.
(4)注意事项：患者对本药的个体差异性很大，应该根据个体的血压、心率和其他血流动力学参数来调整用量；禁用于心肌梗塞早期（有严重低血压及心动过速时）、严重贫血、青光眼、颅内压增高和已知对硝酸甘油过敏的患者。还禁用于使用枸橼酸西地那非（万艾可）的患者，后者增强硝酸甘油的降压作用。
（二）.钙离子通道阻滞剂
尼卡地平
（1）作用机制：尼卡地平通过抑制Ca++流入血管平滑肌细胞而发挥血管扩张作用，而且能抑制磷酸二酯酶，使脑，冠状动脉及肾血流量增加，起到降压作用。
（2）适应症：手术时异常高血压的急救处置；高血压性急症。
（3）用药方法：以5%GS或则氯化钠稀释为0.1--0.2mg/ml，以每分钟0.5-0.6ug/kg滴注。以每分钟0.5ug/kg开始，将血压降至目标值后，边监测血压边调节滴数。
（4)注意事项：1．本品作用因人而异，因此应充分监测血压、心搏率等情形下慎重用药。2．因本品给予过多引起明显低血压时，应中止给予。此外，如想迅速恢复血压，应投与升压制（正肾上腺素）。3．对高血压性急症，经投与本品，血压达到目标后，仍然继续进行降压治疗，且有可能时应改为口服。4．高血压急症在停止使用本品后血压有时会重新上升，因此应逐渐减量，停药后仍应细心观察血压。此外，改为口服时，也应注意血压再次上升。5．长期使用本品若注射部位出现疼痛或发红时，应改变注射部位。6．有肝、肾功能障碍的患者或主动脉瓣狭窄症进展的患者慎用。7．孕妇必须在认真权衡利弊后慎用。哺乳期妇女避免使用，如需应用本品，应停止哺乳。8．老年人用药时，应从低剂量开始（如0.5μg/kg/分），仔细观察病情，慎重给予。本品对小儿的安全性尚未确立。9．与下列药物合用时应慎重：（1）降血压药（会加剧降血压药的效果）；（2）β-阻滞剂（充血性心力衰竭患者有时会呈阴性变力作用）；（3）西米地丁会使本品的血药浓度上升；（4）地高辛（会使地高辛的血药浓度升高）；（5）芬太尼麻醉（与β-阻滞剂合用时，有时会出现低血压）（6）环胞素（会使环胞素的血药浓度上升）；（7）苯妥英钠（会使苯妥英钠的血药浓度上升，引起神经性中毒症状）；（8）硝苯呋海因（有报告指出，使用其他钙拮抗剂的动物实验中，观察到心室纤维性颤动）；（9）硝酸甘油（有报告指出，出现过房室性传导阻滞）；（10）本品对光不稳定，使用时应避免阳光直射。
（三）肾上腺素拮抗剂
1.拉贝洛尔
（1）作用机制：一种甲型肾上腺受体阻断剂和乙型肾上腺受体阻滞剂，用于治疗高血压。原理是阻断肾上腺素受体，放缓窦性心律，减少外周血管阻力。
（2）适应症：这种药物特别对治疗妊娠高血压综合症有显着疗效、高血压危象、嗜铬细胞瘤、外科手术前血压控制。
（3）用药方法：拉贝洛尔有着,和mg三种计量的口服药片，静脉注射(只有Trandate)为5mg/ml。口服：开始1次mg，每日2～3次。如疗效不佳，可增至1次mg，每日3～4次。通常对轻、中、重度高血压的每日剂量相应为～mg、～0mg、0～mg，加用利尿剂时可适当减量。静注：1次～mg。
(4)注意事项：常见有眩晕、乏力、幻觉、胃肠道障碍等。儿童、孕妇及哮喘、脑溢血患者忌用静注。注射液不能加入葡萄糖盐水中作静注或静滴。
2.艾司洛尔
（1）作用机制：抗高血压机制目前尚未完全阐明，可能通过以下几个方面发挥作用：(1)阻断心脏β1受体，降低心排出量。(2)抑制肾素释放，降低血浆肾素浓度。(3)阻断中枢β受体，降低外周交感神经活性。(4)减少去甲肾上腺素释放以及促进前列环素生成。除此之外，本药在产生同等β受体阻滞作用时，比美托洛尔、普萘洛尔等其它选择性和非选择性的β受体阻滞药更能降低血压，提示本药的降压效应还可能存在其它的未知机制。
（2）适应症：1．用于快速室上性心律失常，如心房颤动、心房扑动或窦性心动过速的快速控制。2．也用于围手术期、麻醉时出现的高血压。
（3）用药方法：1.1mg/kg在30秒内静滴，继续给予0.15mg/kg/min静滴，最大维持量为0.3/kg/min.2．围手术期高血压或心动过速：(1)即刻控制剂量为1mg/kg，在30秒内静脉注射，继之以0.15mg/(kg·min)静脉滴注。最大维持量为0.3mg/(k·min)。(2)逐渐控制剂量同室上性心动过速的治疗。(3)治疗高血压的用量通常较治疗心律失常用量大。
(4)注意事项：1．禁忌症(1)对本药过敏者。(2)难治性心功能不全。(3)Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞(安置心脏起搏器者除外)。(4)窦性心动过缓。(5)心源性休克。(6)严重慢性阻塞性肺病。2．慎用(1)充血性心力衰竭。(2)支气管哮喘或有支气管哮喘病史。(3)低血压。(4)糖尿病。(5)孕妇及哺乳期妇女。(6)甲状腺功能亢进(国外资料)。(7)老年人(国外资料)。(8)外周血管病(国外资料)。(9)脑血管功能不足(国外资料)。(10)肾脏疾病(国外资料)。(11)麻醉/手术时(国外资料)。(12)术后(国外资料)。3．药物对妊娠的影响美国FDA划分本药的妊娠危险性级别为C级。4．药物对哺乳的影响 尚不明确本药是否经乳汁分泌，哺乳期妇女应慎用。
3.酚妥拉明
（1）作用机制：为α1、α2受体拮抗药，具有血管舒张作用。作用温和，维持时间短暂
（2）适应症：用于血管痉挛性疾病，如肢端动脉痉挛症（即雷诺病）、手足发绀症等、感染中毒性休克以及嗜铬细胞瘤的诊断试验等。用于室性早搏亦有效。
（3）用药方法：由于剂型及规格不同，用法用量请仔细阅读药品说明书或遵医嘱
(4)注意事项：忌与铁制剂等配伍。胃炎、胃及十二指肠溃疡、冠心病患者慎用。
4.乌拉地尔
（1）作用机制：乌拉地尔是一种选择性α1受体阻滞剂，且有外周和中枢双重降压作用。外周扩张血管作用主要通过阻断突触后α1受体，使外周阻力显著下降而扩张血管。中枢作用则通过激活5-羟色胺-1A受体，降低延脑心血管调节中枢的交感反馈而起降压作用。本品具有阻断突触后α1受体的作用和阻断外周α2受体的作用，但以前者为主。本品对静脉血管的舒张作用大于对动脉血管的作用，并能降低肾血管阻力，对血压正常者没有降压效果，对心率无明显影响。
（2）适应症：乌拉地尔注射液，适应症为用于治疗高血压危象(如血压急剧升高)，重度和极重度高血压以及难治性高血压。用于控制围手术期高血压。
（3）用药方法：1.静脉注射：缓慢静注10-15mg，监测血压变化，降压效果应在5分钟内出现。若效果不够满意，可重复用药。2.持续静脉点滴或用输液泵：本品在静脉注射后，为了维持其降压效果，可持续静脉点滴，液体按下述方法配制：通常将mg乌拉地尔加入到合适的液体中，如生理盐水、5%或10%的葡萄糖、5%的果糖或右旋糖酐40加0.9％的氯化钠溶液中。如使用输液泵维持剂量，可加入mg乌拉地尔，再用上述液体稀释到50ml。3.静脉输液的最大药物浓度为每毫升4mg乌拉地尔，输入速度根据病人的血压酌情调整。推荐初始速度为2mg/min，维持速度为9mg/h。(若将mg乌拉地尔溶解在ml液体中，则1mg乌拉地尔相当于44滴或2.21ml输入液)。静脉点滴或用输液泵输入应当在静脉注射后使用，以维持血压稳定。血压下降的程度由前15分钟内输入的药物剂量决定，然后用低剂量维持。疗程一般不超过7天。
(4)注意事项：
1.禁用于对本品成份过敏的患者。主动脉狭窄或动静脉分流的患者禁用(肾透析时的分流除外)。哺乳期妇女禁用。
2.如果本品不是最先使用的降压药，那么在使用本品之前应间隔相应的时间，使前者显示效应，必要时调整本药的剂量。血压骤然下降可能引起心动过缓甚至心脏停搏。使用本品的疗程一般不超过7天。
3.哺乳期妇女禁用。对于孕妇，仅在绝对必要的情况下方可使用本药。目前尚无资料说明本品在妊娠期前6个月使用的安全性，妊娠期后3个月使用的资料亦很有限。
