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GSPE2017黎健勇外科术后房扑的导
典型心房扑动（简称房扑）的缓慢传导区位于右房解剖学的峡部，即三尖瓣环-下腔静脉峡部，而对于手术疤痕折返性房性心动过速（简称房速），其缓慢传导区则与手术疤痕相关。对于心脏外科术后合并房扑的患者，其缓慢传导区的位置目前尚不清楚。如何对这类房扑进行有效的导管消融？来自医院的黎健勇教授结合精彩病例，为我们进行了详细的解说。
▲黎健勇
?心脏外科术后房性心律失常常见为右房切口性房速和右房峡部房扑。外科术后心房内存在切口及缝线和（或）补片，加上原有房室瓣环等自然解剖屏障，可形成缓慢传导区，即所谓的“通道”，产生折返。因此，外科手术疤痕不仅为切口性房速的发生提供了病理机制，也增加了围绕三尖瓣环折返的右房峡部房扑的发生机会。对此，如何制定合理的消融策略显得尤为重要。
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拖带标测---快速判断折返环的大概位置对于疤痕折返性房扑，因每例患者手术疤痕的位置、走行和长短不一，因此其与先天性解剖传导屏障之间形成的“峡部”宽窄不等。除了需要依赖电解剖标测外，还需了解心房手术切口的部位，术中采用拖带刺激方法确定“峡部”的准确位置。
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高密度标测---直观清楚的展示折返环确立手术疤痕潜在的折返机制是手术成功的关键。通过高密度基质标测，在电解剖图上显示出电静止疤痕和（或）双电位线，同时可以明确这些传导障碍区和邻近的左心房固有解剖屏障（如肺静脉口、二尖瓣环）之间的关系及局部解剖结构，并在此区域内记录低幅，长时限碎裂电位，确定房扑折返环的关键峡部。这样可以方便术者理解房扑的折返机制，为指导制定合理消融的策略提供依据。
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消融终点判断---房扑不能诱发在导管消融心动过速终止后，起搏冠状窦近端，再次进行基质标测，分别验证疤痕是否有致心律失常的“Channel”存在。有研究认为，如果标测证实手术疤痕区存在极缓慢传导峡部，但不能诱发出临床相应的心律失常，则可不必将其作为消融的靶区；如果手术疤痕区达到了解剖学阻滞，则不必消融手术疤痕区，从而减少了不必要的消融，降低了对心房肌的医源性损伤。黎教授指出，如果心律失常不能再被诱发，则可将此作为消融终点。
最后，黎教授强调，外科术后房扑消融成功的因素包括：正确辨认疤痕折返性房扑，尽可能使消融点完全阻断峡部的缓慢传导；术后反复进行电生理刺激，房扑均不能被诱发，可作为判定“疤痕-三尖瓣峡部”被完全阻断的可靠电生理指标；术者应结合患者外科术式和标测结果，综合分析折返机制，制定合理的消融策略。
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