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用于高胆固醇血症（Ⅱa型），内源性高三酰甘油血症，单纯型（Ⅳ）和混合型（Ⅱb和Ⅲ型）。
当肝脏转氨酶AST及ALT升高至正常值上限3倍以上时，应停用本品。
烟酸类：阿昔莫司
用于高三酰甘油血症（Ⅳ型高脂蛋白血症）、高胆固醇血症（Ⅱa型）、高三酰甘油和高胆固醇血症（Ⅱb、Ⅲ及Ⅴ型）。
1.为减轻本品所致的胃肠道反应，初始服用时应用小剂量，以后逐渐增量，用药期间应低脂、低糖、低胆固醇饮食。
2.长期应用者，应定期检查血脂及肝肾功能。
3.偶有皮肤潮红及瘙痒，尤其在刚开始服药时，但继续用药，此现象会很快消失。
小结考点
类别 主要机制 主要应用
他汀类 抑制羟甲基戊二酰辅酶A（HMG－CoA）还原酶 主降LDL－Ch和TC
高胆固醇血症
贝特类 抑制乙酰辅酶A羧化酶 主降TG，高脂固醇血症
烟酸 脂肪组织细胞内酯酶系统的强抑制剂 主降VLDL－ch；
升高HDL－ch最强
降低载脂蛋白LP（a），唯一
依折麦布 减少肠道内胆固醇吸收 使脂固醇水平降低
A.氯贝丁酯
B.洛伐他汀
C.非诺贝特
D.烟酸
E.依折麦布
1.通过抑制胆固醇吸收而降血脂的药物是
『正确答案』E
『答案解析』依折麦布通过抑制胆固醇吸收而降血脂。
2.以降低TG为主要治疗目标时的首选药是
『正确答案』C
『答案解析』以降低TG为主要治疗目标时首选贝丁酸类。
3.属于贝丁酸类调血脂的药是
『正确答案』C
『答案解析』非诺贝特属于贝丁酸类调血脂药。
（多选）他汀类药物的药理作用包括
A.对抗应激
B.减少心血管内皮过氧化
C.稳定或缩小动脉粥样硬化的脂质斑块
D.减少脑卒中和心血管事件
E.抑制血小板聚集
『正确答案』ABCDE
『答案解析』他汀类药物调血脂机制和非调血脂作用：
①对抗应激。
②减少心血管内皮过氧化。
③稳定或缩小动脉粥样硬化的脂质斑块。
④减少脑卒中和心血管事件。
⑤抑制血小板聚集。
⑥降低血清胰岛素，改善胰岛素抵抗。
抗心绞痛药
概述
心绞痛：是冠状动脉供血不足引起的心肌短暂加剧缺血、缺氧综合征，主要是通过增加冠状动脉血流量。药物还可以通过降低心肌耗氧量产生抗缺血作用。治疗主要有两个目标，第一个是预防心肌梗死和猝死，第二个是减轻和缓解症状。
心绞痛分类
（1）稳定型心绞痛：钙通道阻滞剂和普萘洛尔
（2）不稳定型心绞痛：由冠状动脉内斑块破溃、血小板聚集、血栓形成引起。维拉帕米和地尔硫疗效较好，硝苯地平选择性扩张冠脉血管，反射性降压。
（3）变异型心绞痛（冠脉痉挛）钙拮抗药：硝苯地平
抗心绞痛药物分类：
1.用于缓解心肌缺血和减轻心绞痛症状的药物有三类：
①硝酸酯类；②β受体阻断剂；③钙通道阻滞剂。
2.具有预防心肌梗死，改善预后的药物包括：①抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛）；②抗凝药；③他汀类药物；④ACEI类或ARB类药物；⑤β受体阻断剂。
本章重点介绍硝酸酯类药物。其他药物请见相关章节。
硝酸酯类药
一、药理作用与作用机制
（一）作用机制
在血管平滑肌内经谷胱甘肽转移酶催化释放一氧化氮（NO），NO与巯基相互作用生成亚硝基巯醇，使cGMA生成增多，cGMA可激活cGMA依赖性蛋白激酶，它使钙离子从细胞释放而松弛平滑肌。
（二）药理作用
此类药以扩张静脉为主，减低前负荷，兼有轻微的扩张动脉的作用，使心肌耗氧量减少，同时也可直接扩张冠状动脉。
1.改变血流动力学→降低心肌耗氧量。
2.扩冠状动脉及侧枝循环→增加缺血区血液灌注。尤其是心内膜下的血液供应。
3.保护心肌细胞，减轻缺血性损伤。
4.轻微抗血小板聚集。
二、临床用药评价
（一）作用特点
硝酸酯类药物具有起效快、疗效确切、经济和方便等优点，是缓解心绞痛的常用药物，适用于各类心绞痛的治疗。既可用于缓解急性发作，又能预防用药，也可用于诊断性的治疗。
目前临床用于预防和治疗心绞痛；充血性心力衰竭；高血压急症，亚急症及部分难治性高血压的治疗。部分老年高血压合并冠心病患者应用此类药物会出现明显的血压下降，应引起 1.硝酸甘油
①起效最快，2～3min起效，5min达最大效应。
②作用持续时间最短，约20～30min，半衰期仅为数分钟，舌下含服是治疗心绞痛急性发作的首选。
③有舌下含片、注射液、口腔喷剂和透皮贴片等多种剂型供临床选用。
2.硝酸异山梨酯（中效）：口服起效时间15～40min，持续时间2～6h。预防心绞痛。
3.5－单硝酸异山梨酯（长效）：30～60min起效，作用持续3～6h；缓释片60～90min起效，作用持续约12h。主要经肾脏排出。肝病患者无药物蓄积现象，肾功能受损对本品清除亦无影响，可由血液透析清除。
（二）药物相互作用
1.与抗高血压药或扩张血管药合用，体位性降压作用增强。禁止联合应用西地那非等5型磷酸二酯酶抑制剂，严重低血压。
2.增强三环类抗抑郁药的低血压和抗胆碱效应。
3.与拟交感神经药（去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素或麻黄碱）合用，降低本类药的抗心绞痛效应。
4.与5型磷酸二酯酶抑制剂药（如西地那非）合用，可显著增强硝酸酯类的舒张血管作用，从而发生显著性低血压。
（三）典型不良反应考点
1.舒张血管
（1）搏动性头痛；
（2）面部潮红或有烧灼感；
（3）血压下降、晕厥，反射性心率加快；
（4）血硝酸盐水平升高。
2.胃食管反流及口唇轻度局部烧灼感。
3.硝酸酯类药不合理使用可致耐药性的发生，任何剂型连续使用24h都有可能。采用偏离心脏给药方法，可以减缓耐药性的发生。
禁忌证
（1）对硝酸酯过敏者
（2）青光眼患者；
（3）严重低血压（收缩压＜90mmHg）
（4）已使用5型磷酸二酯酶抑制剂药（西地那非等）
（多选题）硝酸甘油的不良反应包括
A.胃食管反流
B.体位性低血压
C.溶血性贫血
D.头痛
E.心率加快
『正确答案』ABDE
『答案解析』硝酸甘油不会引起溶血性贫血，会导致血硝酸盐水平升高。
三、主要药品
1.硝酸甘油：防治各种心绞痛，心肌梗死和充血性心力衰竭。
2.硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯：冠心病的长期治疗，心绞痛的预防，心肌梗死后持续心绞痛的治疗，与洋地黄、利尿剂联合治疗慢性心功能衰竭。
小结
舌下含服取坐位，既能预防也应急。
剂量过大有征兆，头疼心悸血压低。
三片无效有问题，急性心梗要考虑。
随身携带防不测，药物失效及时替。
A.硝酸甘油
B.硝苯地平
C.普萘洛尔
D.胍乙啶
E.洛伐他汀
1.通过抑制Ca2+内流，对变异型心绞痛有效的是
『正确答案』B
『答案解析』硝苯地平属于钙通道阻滞剂。
2.变异型心绞痛不宜选用的是
『正确答案』C
『答案解析』普萘洛尔阻断血管上的β1受体，因此对冠状动脉痉挛诱发的变异型心绞痛不宜选用。
3.可诱发和加重哮喘的是
『正确答案』C
『答案解析』普萘洛尔阻断血管上的β2受体，可诱发哮喘。
硝酸甘油舒张血管平滑肌的作用机制是
A.对血管的直接舒张作用
B.产生一氧化氮（NO），使细胞内环磷酸鸟苷（cGMA）升高
C.阻断α肾上腺素受体
D.阻断β肾上腺素受体
E.阻断钙离子通道
『正确答案』B
『答案解析』在血管平滑肌内经谷胱甘肽转移酶催化释放一氧化氮（NO），NO与巯基相互作用生成亚硝基巯醇，使cGMA生成增多，cGMA可激活cGMA依赖性蛋白激酶，它使钙离子从细胞释放而松弛平滑肌。
第五节 抗心力衰竭药
心力衰竭：心肌细胞收缩力减弱使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血。
赶牛→强心
卸货→利尿
铺道路→扩血管
心力衰竭常用药物：考点
1.利尿药：氢氯噻嗪，充分控制心衰患者的液体潴留。
2.ACEI抑制药：卡托普利，扩张血管，降低心脏负荷，显著降低心衰病死率，全部心衰都可使用。
3.血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦，机制与ACEI相近，目前主要用于因严重咳嗽而不能耐受ACEI的患者。
4.β受体阻断药：美托洛尔，抑制心肌重构，改善左室功能，降低总死亡率；慢性收缩性心衰、心功能Ⅰ～Ⅲ级的患者都必须使用。
5.醛固酮受体阻断剂：螺内酯，对重度心力衰竭有利。
6.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：沙库巴曲缬沙坦用于射血分数降低的慢性心力衰竭成人患者
7.钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂 达格列净,可显著降低HFrEF患者心衰恶化的风险,无论是否合并糖尿病.
8.伊伐布雷定：对β受体阻断剂禁忌或不能耐受者。
9.地高辛：可减轻症状和改善心功能。
（多选）可用于治疗心力衰竭的药有
A.血管紧张素转换酶抑制剂
B.β受体阻断剂
C.醛固酮受体阻断剂
D.利尿药
E.强心苷
『正确答案』ABCDE
『答案解析』五个选项都可以用于治疗心力衰竭。
第一亚类：强心苷类
代表药物有去乙酰毛花苷、地高辛、毛花苷丙、洋地黄毒苷和毒毛花苷K。目前临床主要应用前两种药物。
一、药理作用与作用机制考点
1.对心脏作用：正性肌力，负性心率，负性传导
（1）加强心肌收缩力：抑制心肌细胞膜上Na+－K+－ATP酶，使心肌细胞内Ca2+浓度增加→正性肌力。
（2）减慢心率，减慢房室传导→敏化窦弓压力感受器，抑制传入冲动的数量增加→交感神经兴奋减弱→心率↓，房室传导↓。
2.利尿作用：肾脏Na+-K+－ATP酶受抑制，可减少肾小管对钠的重吸收。
二、临床用药评价
（一）作用特点考点
1.药动学特点
2.临床应用特点
（1）强心苷类用于心力衰竭的主要治疗获益是减轻症状和改善心功能，适用于已经使用利尿剂、ACEI（或ARB）和β受体阻断剂治疗而仍持续有症状的慢性收缩性心力衰竭或合并心室率快的心房颤动患者。降低心力衰竭患者住院率，减少心力衰竭患者致残率
（2）更适用于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。常用注射液是毛花苷丙主要适用于心力衰竭并发快速室率诱发的慢性心力衰竭急性失代偿，有助于尽快控制心室率，缓解症状。
（二）药物相互作用
1.胺碘酮、维拉帕米均能提高地高辛的血药浓度。（置换组织中的地高辛）应用时剂量减半。
2.噻嗪类和袢利尿剂引起低钾和低鎂可诱发强心苷毒性。
3.普罗帕酮减少地高辛的肾脏排泄，合用时地高辛减量。
4.螺内酯与地高辛合用可使地高辛血药浓度增加。
7.洋地黄同时静脉应用硫酸镁可发生心脏传导阻滞，尤其是同时静脉注射钙盐时。
8.环孢素可使地高辛的血浆浓度增加而致中毒。
（三）典型不良反应和禁忌
1.典型不良反应考点
毒性反应 特点：安全范围小，易中毒，地高辛中毒剂量＞2ng/ml。
心脏反应 ①心律失常：最多见是室性心动过速，用苯妥英钠-mg解救；②房室传导阻滞：用阿托品0.5-2mg解救。
中枢神经系统反应 主要表现有意识丧失、眩晕、嗜睡、烦躁不安、神经异常、亢奋和罕见癫痫红－绿、蓝-黄视辨认异
2.强心苷中毒的易感因素
1.肾功能损害：地高辛60－80%在肾脏排泄，需调整剂量，洋地黄毒苷尿中代谢产物大多是无活性的并不影响半衰期。
2.肝功能不全：选用不经肝脏代谢的地高辛。
3.电解质紊乱：低钾低镁高钙会导致地高辛中毒，发生心律失常。
4.老年人对地高辛敏感。
5.甲低、洋地黄易体内蓄积。
3.监护临床中毒的症状
1.胃肠道症状是洋地黄中毒的先兆信号，精神－神经症状发生在胃肠道症状后。
2.非阵发性性结性心动过速，阵发性房性心动过速为洋地黄中毒的特征性表现。
3.药物过量可以引起心力衰竭，不要误认为药量不够。
地高辛中毒救治：轻度，停药利尿。严重者静脉氯化钾。
4.禁忌 ①预激综合征伴心房颤动或扑动者。②伴窦房传导阻滞、二度或三度房室传导阻滞又无起搏器保护者。③肥厚型梗阻性心肌病、单纯的重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。④室性心动过速、心室颤动者。⑤急性心肌梗死后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。
治疗强心苷中毒所致的快速性心律失常宜用
A.普萘洛尔
B.维拉帕米
C.苯妥英钠
D.奎尼丁
E.胺碘酮
『正确答案』C
『答案解析』强心苷中毒引起的室性心动过速，用苯妥英钠。
三、主要药物考点
主要药物 适应证 注意事项
地高辛 1.急、慢性心力衰竭
2.控制房颤、房扑引起室性和室上性心动过速 1.低钾、高钙、甲低慎用
2.新生儿早产儿老年人慎用
3.用药期间监护血药浓度，血压、心率、心功能、电解质、防止中毒
4.1月以上婴儿比成人用量略大。
米力农 用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或欠佳的急、慢性顽固性充血性心力衰竭。 1.本品仅限于短期使用，长期使用可增加死亡率。
2.合用强利尿剂时，可使左室充盈压过度下降，且易引起水、电解质失衡。
第二亚类 其他治疗药物
（一）伊伐布雷定
是一种单纯降低心率的药物，伊伐布雷定只特异性对窦房结起作用，对心房、房室或者心室传导时间未见明显影响，对心肌的收缩性或者心室复极化未见明显影响。
适用于窦性心律且心率≥75次/分、伴有心脏收缩功能障碍的NYHAⅡ-Ⅳ级慢性心力衰竭患者，与标准治疗包括β受体阻断剂联合用药，或者用于禁忌或不能耐受β受体阻断剂治疗时。
1.妊娠期、哺乳期妇女禁用。
2.本品含乳糖，患有罕见的遗传性半乳糖不耐受症、原发性肠乳糖酶缺乏或葡萄糖-乳糖吸收不良的患者不应使用本品。
3.西柚汁：本品与西柚汁同服会导致伊伐布雷定的暴露量增加2倍。因此，应该避免西柚汁的摄入。
4.常见不良反应为闪光现象（光幻视）和心动过缓，为剂量依赖性的。严重的不良反应为心房颤动、传导阻滞。
（二）沙库巴曲缬沙坦
用于射血分数降低的慢性心力衰竭（NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤40%）成人患者，降低心血管死亡和心力衰竭住院的风险。
1.常见不良反应为低血压、高钾血症、咳嗽、头晕。严重的不良反应为血管性水肿。
2.禁忌
（1）禁用于对本品活性成分（沙库巴曲、缬沙坦）或任何辅料过敏者。
（2）禁止与ACEI合用。
（3）禁用于存在ACEI或ARB治疗相关的血管性水肿既往病史的患者。、
（4）禁用于遗传性或特发性血管性水肿患者。
（5）在2型糖尿病患者中，禁止本药与阿利吉仑合用。
（6）禁用于重度肝功能损害、胆汁性肝硬化和胆汁淤积。
（7）禁用于中期和晚期妊娠妇女。
用于射血分数降低的慢性心力衰竭宜选用
A.比索洛尔
B.氢氯噻嗪
C.沙库巴曲缬沙坦
D.地高辛
E.ACEI
『正确答案』C
『答案解析』沙库巴曲缬沙坦用于射血分数降低的慢性心力衰竭成人患者。
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