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除不掉的室速
值夜班最怕遇到需要抢救的危重病人，尤其是恶性心律失常的患者。电复律治疗室性心动过速我们并不陌生，但是对于反复电复律无效的室速，你见过没有呢？见过一次，终生不忘！
一位拾荒老人在洗衣服时一头栽倒在洗脸盆里，医院。患者入院时意识模糊，口吐白沫，测血压50/30mmHg，心电图如下（图1）
图1双向性室性心动过速
“福尔摩斯医生”看过心电图后指出，这是双向性室性心动过速，指示马上给予电复律，室速未终止；静推利多卡因，无效；静推胺碘酮，无效；静推美托洛尔，依然无效；反复电复律（J双向波）达20次，室速仍然无法终止。
然而如此“顽固”的室速并没有难倒福尔摩斯医生，“福尔摩斯医生”又指出双向室速最常见的原因是地高辛中毒及乌头碱中毒，其次是儿茶酚胺敏感性多形室速。由于该患者年龄偏大，首先考虑患者为药物中毒可能性大，询问患者家属，患者无服用地高辛用药史，排除地高辛中毒。接下来考虑乌头碱中毒，看到患者双手捂着肚子，仍然在口吐白沫，立即给予留置胃管，引流出ml胃内容物。2小时后患者室速终止，血流动力学稳定，意识恢复。患者回忆“惊魂时刻”前一幕：她捡拾到一瓶药酒，服用约50ml后半小时出现上述症状。次日血液药物毒理学检测结果发现乌头碱阳性，证实了“福尔摩斯医生”的诊断。
这是我们所遇到的一例乌头碱中毒导致双向性室性心动过速的经典案例，已发表在加拿大心脏病学杂志。针对我们报道的病例，同期的文章述评为：大自然的产物也有可能产生毒性。
看到这里您可能会问，乌头碱是什么？乌头碱中毒临床表现有哪些？治疗方法有哪些？
乌头碱介绍
基本资料
乌头碱是中药附子的主要化学成分（图2）。附子又名乌头或附片，主要产于四川、湖北、湖南等地，加工炮制后多用于治疗关节炎、脑梗死等疾病。民间流传自制附子药酒的方法，用于散寒除湿，但经常有报道出现中毒的事件，轻者四肢发麻、心慌，严重者会导致死亡，所以无论是内服还是外用，都需谨慎使用。所以为了您和家人的健康和幸福，我们对于任何不给毒副作用说明的中药、中成药产品，应在中医师指导下应用，不可擅自服用。
乌头碱中毒临床表现
乌头碱可经消化道和破损皮肤吸收，且其吸收速度很快，多数急性乌头碱中毒患者在30分钟内出现特异性临床症状。急性乌头碱中毒主要会对神经系统和心血管系统造成损伤，其中乌头碱心脏毒性的主要作用机制为影响钠离子通道激动作用，使钠通道持续开放，进而引发心律失常，进一步损伤心肌细胞超微结构，诱导心肌细胞凋亡。此外乌头碱还可以造成消化道损伤。本例患者尽管意识模糊，但仍然捂着肚子不停呻吟，口吐白沫，就是由于乌头碱造成消化道损伤的临床表现。
乌头碱中毒治疗方法
乌头碱中毒患者入院后，应立即进行洗胃（服用6小时内）、催吐、导泻、利尿等治疗，必要时采取血液灌流联合血液透析，上述治疗可促进毒物快速排泄。对于表现为快速型心律失常，可给予利多卡因、胺碘酮及电复律及电除颤等处理措施，但本例患者药物及电复律治疗均无效。
乌头碱中毒导致的双向性室性心动过速是其特有的心电图表现吗？
双向性室性心动过速
心电图特征
双向性室性心动过速（双向性室速）于年首次作为地高辛中毒的心电图表现而被报告，近年来，越来越多的临床情况能伴发双向性室速，几乎都是心肌弥漫性病变，如地高辛中毒、乌头碱中毒、儿茶酚胺敏感多形室速，最近还有报道双向性室速可在心肌炎、心肌梗死、应激性心肌病、嗜铬细胞瘤等情况下出现。其中儿茶酚胺敏感室速是有猝死高风险的家族性心律失常，而双向性室速常是该病的一个标志性心电图表现。
双向性室速心电图表现为同一导联两种QRS波交替出现，典型的图呈现QRS主波方向“一上一下”表现，例如本例心电图箭头所示QRS波群“一上一下”交替出现（如图1所示），但这种特点的心电图改变并不是同时存在于所有导联。双向性室速有典型的心电图改变，但并不能指向某种特定的疾病，病因需要结合病史及其它辅助检查进行分析和诊断。
双向性室性心动过速的发生机制、鉴别诊断、治疗方法是什么？
双向性室性心动过速
发生机制
乒乓机制是近期解释双向室速机制的新学说，该机制认为心脏存在两个不同的起搏位点，而触发两个位点发生迟后除极的阈值心率不同，其中一个位点引发迟后除极的心率低，当患者窦性心率升高到阈值心率，则在一次正常的心室激动后，一次迟后除极将触发一次新的动作电位而形成室早，甚至是室早二联律；待窦性心率再上升到另一位点阈值心率时，将触发该位点的迟后除极，结果形成双向室速，最常见的位点是位于左前分支+左后分支两个位点形成的双向室速。
鉴别诊断
由于双向室速的位点多位于束支，所以双向室速的QRS波宽度通常不太宽，有时容易和室性早搏二联律混淆，图3所示心电图，为误诊的肺动脉栓塞导致双向室速病例，实际为室早二联律，箭头标出P波。所以我们以后诊断室速的时候一定要仔细分析P波与QRS波之间的关系，进而判断是否存在房室分离。
图3室性早搏二联律误诊为双向室速
治疗
对于室性心动过速的患者，治疗策略需两步走。第一，应用电复律纠正血流动力学紊乱(地高辛中毒禁用电复律)，血流动力学稳定患者可以给予抗心律失常药物治疗，如利多卡因、胺碘酮、美托洛尔，同时补钾补镁，增加细胞膜稳定性。第二，我们在治疗过程的同时，要尽早明确心律失常的原因，比如本例双向室速，需要鉴别地高辛中毒、乌头碱中毒、急性大面积心肌梗死、急性心肌炎、应激性心肌病等病因，仔细询问患者用药史，发病前诱因等情况，针对病因进行治疗。
小结
对于电复律都无法转复的室速，实属罕见，当我们遇到这种情况时要提高警惕，一定要进一步分析病因，针对病因治疗。
希望本文的乌头碱中毒导致双向性室性心动过速病例，不仅让心内科、急诊科、中医科医生认识到这种疾病，同时能让广大的人民群众认识到不能擅自泡药酒，医院遵从中医师指导下应用。
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