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PICU常见的心律失常——阵发性室上性心
PICU常见的心律失常——阵发性室上性心
而PICU最常见的就是，阵发性室上性心动过速，所以我们侧重讲一下阵发性室上性心动过速的辨认和处理原则：
阵发性室上性心动过速（PSVT）：简称室上速。是小儿最常见的异位快速心律失常，是指异位激动在希氏束以上的心动过速。主要有折返机制造成，绝大多数为房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速。急性感染可为诱因。患者一般伴或不伴随器质性心脏病，例如风湿性心脏炎、三尖瓣下移、房间隔缺损，洋地黄中毒、心导管检查、心脏手术等，射频消融对多数病例已成为有效的根治方法。房室旁路介导的房室折返性心动过速最易发生在婴儿期，1岁以内60%~90%心动过速自然消失。但是，婴儿期小时的心动过速约1/3在以后会复发，复发常发生在4~6岁。房室结折返性新的告知你发病率随着年龄的增长而增加。
折返机制：单向传导阻滞、传导延缓及折返环三个因素。
临床表现：阵发性发作，突发突止，发作时心率突然增快，通常超过次/min（婴幼儿次/min；儿童次/min），偶尔可达次/min。可突然烦躁不安，面色青灰，皮肤湿冷，呼吸急促，脉搏细弱，常伴随干咳，有时呕吐。年长儿还可自诉心悸、心前区不适、头晕等。发作可由急性感染所引发，一次发作可持续数秒钟至数日。如果心率过快或持续时间过久，则可引发心率衰竭，心源性休克等。
听诊时第一心音强度完全一致，发作时心率较固定而规则等为本病的特点。
心电图表现：
1）房室折返性心动过速
心电图特点：R-R间隔绝对匀齐，心率~次/min（婴幼儿次/min；儿童次/min）节律规则，QRS波群形态与时限正常时，为顺传型房室折返性心动过速。QRS波群宽大畸形和有delta波时，为逆传型房室折返性心动过速或室内差异性传导。可见逆行P波，R-P间期一般ms。
心动过速中断后，体表心电图可有显性预激的表现，即短P-R间期、△波和QRS波增宽。如果中断后无显性预激表现，则说明房室旁道无前传功能，为藏匿旁道。
2）房室结折返性心动过速：
心电图特点：心率~次/min（婴幼儿次/min；儿童次/min）节律规则，QRS波群形态与时限正常，但如产生室内差异性传导或原有束支阻滞时，QRS波群可宽大畸形；可见逆行P波，常堆叠与QRS波群内或位于其终末部份，P波与QRS波群保持固定关系，R—P间期一般70ms。逆行P波（ⅡⅢaVF导联颠倒）；起始突然，通常由一个房型期前收缩触发，其下传的P—R间期显著延长，随时引发心动过速发作。
阵发性室上速的常见病因：
常见于无器质性心脏病患儿，预激综合征患儿易发生上上行心动过速，并易复发。最常见为预激综合征、心肌炎、心内膜弹性纤维增生症等疾病基础上产生。或药物等引发，急性感染可为诱因，也可因疲劳、精神紧张、过度换气、心脏手术、心导管检查等引发。室上性心动过速也可发生于器质性心脏病，如风湿性心脏炎，三尖瓣下移、房间隔缺损，洋地黄中毒、心导管检查、心脏手术等都可能产生阵发性室上速。阵发性室上性心动过速的产生机制主要是折返机制。
阵发性室上速的临床表现：
阵发性发作，突发突止，发作时心率突然增快，通常超过次/min（婴幼儿次/min；儿童次/min），偶尔可到达次/min。主诉可能仅感到心率快，也可突然烦躁不安，面色青灰，皮肤湿冷，呼吸增快，脉搏细弱常伴随干咳，有时呕吐。年长儿还可自诉心悸、心前区不适、头晕等。发作可由急性感染所引发，一次发作可持续数秒钟至数日。如果心率过快或持续时间过久，则可引发心力衰竭，小婴儿更容易产生心力衰竭。
阵发性室上速的医治：1.兴奋迷走神经终止发作：对无器质性心脏病，无明显心衰者可先用此方法。具体操作方法以下：
1）冰毛巾敷面法：
2）刺激咽部：以压舌板或手指刺激患儿咽部使之产生恶心、呕吐；
3）推拿颈动脉窦法：患儿仰卧位，先右边，无效再左边，每次5~10s，切忌两侧同时推拿；
4）Valsalva动作：深呼吸后屏气，再用力做呼气动作，适用于较大儿童；
2.判断循环（血流动力学）是不是稳定：循环（血流动力学）稳定者可进入步骤3；循环（血流动力学）不稳定者进入步骤4；
3.药物医治：
1）腺苷或3磷腺苷：首选药物。剂量为0.2~0.4mg/kg，从小剂量开始。不稀释原液从近心端静脉快速“弹丸式”推注，作用迅速。若首剂无效，3~5min后可加倍剂量，重复运用1~2次。
2）普罗帕酮：1~1.5mg/kg，以等倍葡萄糖溶液稀释后静脉缓慢推注，若首剂无效者20~30min后可重复，一般不超过3次。禁用于心功能不全/低下患儿。
3）洋地黄类药物：适用于病情较重，发作延续24h以上，有心力衰竭表现患儿，经常使用地高辛快速饱和法，缺点是起效缓慢。
4）β受体阻滞剂：可试用普萘洛尔静脉注射。
5）维拉帕米：可能会减少心排血量，引发低血压和心脏停搏，1岁之内婴儿禁用。诊断明确的年长儿可选用。
6）胺碘酮：对左室功能不全或有心力衰竭征象或延续发作其他药物无效者可斟酌静脉运用胺碘酮终止发作。
对逆传型房室折返性心动过速，应避免使用刺激迷走神经的方法和洋地黄、维拉帕米等药物，因它们可使房室结不应期延长和旁道不应期缩短，当发展故意房扑动、心房颤动时易引发致命性室性心律失常。可选用普罗帕酮、胺碘酮等药物。
4.同步电复律：
当患儿出现血流动力学（循环）不稳定表现，（即有休克，组织灌注不足表现）时：同步电复律是唯一的医治选择!,若心动过速终止后反复发作，则需要药物保持。药物医治疗效不佳者，除洋地黄中毒外，也可斟酌用直流同步电复律。
同步电复律的剂量为：0.5~1J/kg,如未复律，可加倍剂量重复电击，一般不宜超过3次，若电击后突然出现心搏骤停，则按基础生命支持的流程进行心肺复苏。
5.射频消融术：
药物医治无效或长时间服药不能耐受、发作频繁、症状明显者可斟酌使用此方法。
参考文献：
小儿内科学高级教程.桂永浩.申昆玲等.人民军医出版社.年3月第1版第2次印刷.P~
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