病例分享一吃饭就晕这种罕见性晕厥可能和心

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吞咽性晕厥是一种罕见的神经介导性晕厥，与危及生命的缓慢性心律失常和低血压有关。其诊断困难，诊断和管理往往滞后。近日，BMCCardiovascDisord上分享了一例吞咽性晕厥病例，并系统回顾和总结了有关这种罕见情况的全部文献。

病例介绍

一位59岁的中国男性，有6个月的间歇性头晕病史。头晕只发生在吃饭的时候，且在吞下大量的固体食物如大米或面包时最严重。最初，在摄入少量固体或液体时症状消失，但随着同步前事件的发生，他的病情逐渐恶化，即使是在摄入少量固体食物时也会出现晕厥。病人对他的感受进行了描述，尽管他的饭量减少了，但吞咽困难加剧。他否认有任何相关的晕厥或癫痫发作。他过去的病史和体检都不明显，血液检查也在正常范围内。超声心动图显示心脏结构正常，收缩和舒张功能正常。24小时心电图（ECG）监测记录患者吃饭时窦性停顿4.5秒（图1）。暂时诊断为吞咽性晕厥，并安排永久性起搏器（PPM）植入。

Fig.1a在非进餐时间内具有正常窦性心律的12导联心电图。b在24小时心电图上早餐期间4.5秒的非传导性p波发作。箭头表示p波起搏器植入前，倾斜测试导致激发后5分钟后，出现低血压反应，微克舌下三硝酸甘油舌下给药，出现晕厥症状。最低血压为32.9/29.2mmHg，心率为75.3bpm。倾斜试验期间未观察到任何心搏停止（图2）。Fig.2倾斜测试期间心率和血压表现植入双腔PPM后，患者症状完全消失。进行了排除胃肠道疾病的诊断检查。钡餐吞咽试验正常，有效地排除了失弛缓症。食道胃十二指肠镜检查（OGD）显示食道健康，无结构性疾病。在OGD期间，起搏器被连续询问。当内窥镜进入食道时，发现起搏需求增加（图3b）。随后，在近端、中端和远端食道连续充气直径为20mm的TTS（经内镜）、CRE?（可控放射扩张）球囊（波士顿科学公司），同时起搏器编程为“关闭”以评估生理反应。远、中食道肿胀导致显著的窦性停顿，达到5.6秒（图3c），证实了对食管扩张的心脏抑制反应是该患者晕厥事件的潜在病理生理机制。Fig.3a一个之前OGDS程序，固有心脏速率65次/分窦性心律患者的起搏器记录。b在内窥镜推进到远端食管（起搏器“ON”）期间的起搏器记录，增加心室起搏。c起搏器在远端食管球囊充气时起搏（起搏器“OFF”），暂停5.6秒讨论吞咽性晕厥在男性（59.4%，n=60）和老年组（55.4%，n=56，60岁以上）更为常见。报告的平均年龄为57.5岁，文献中描述的最年轻患者为5岁和最年长的89岁。所有患者均表现为晕厥前或晕厥。在肺癌的诊断检查中，只有一名患者被偶然诊断为与进餐时间相关的房室传导阻滞。吞咽性晕厥与胃肠道疾病密切相关（32.7%，n=33）。食管裂孔疝（18.8%，n=19）、食管狭窄（3%，n=3）、失弛缓症（3%，n=3）和食管癌是最常见的相关胃肠道疾病。33例（32.7%）有潜在的心脏疾病，包括冠状动脉疾病（13.9%，n=14）、房颤（5%，n=5）、病态窦房结综合征（3%，n=3）、主动脉瘤、风湿性心脏病和洋地黄毒性。28名患者（27.7%）患有高血压、糖尿病、血脂异常或肥胖等代谢性疾病。在大多数患者中（54.5%，n=55），任何类型的食物——无论是液体还是固体——都会引发晕厥。房室传导阻滞（34.7%，n=35）包括一级、二级和三级房室传导阻滞是最常见的电生理问题，其次是窦房结功能障碍（33.7%，n34），包括窦性心动过缓、窦性停搏和心搏停止。文献中最常见的缓慢性心律失常是二度房室传导阻滞、完全性心脏传导阻滞（=3度房室传导阻滞）和心搏停止。然而，也有一些病例同时伴有窦性和房室功能障碍。阵发性房颤和房性心动过速是晕厥的罕见原因。起搏器植入是最常用的治疗方式。超过一半的患者（55.5%，n=56）接受永久性起搏器治疗。几乎所有接受起搏器治疗的患者（98.1%，n=52）都报告了晕厥症状的缓解。一名患者在PPM植入后不久死亡，原因是心脏停搏，尽管据报道心脏起搏器功能正常。治疗一个潜在的致病因素（15.8%，n=16）是第二个最常见的治疗方式。治疗一种潜在的胃肠道疾病已被证明具有很好的解决吞咽晕厥的可能性。例如，所有4例经手术矫正的裂孔疝患者吞咽性晕厥完全缓解。同样，扩张食管狭窄和失弛缓症导致吞咽性晕厥完全缓解。据报道，对潜在胃肠道疾病的其他成功治疗包括手术烧灼迷走神经、长期质子泵抑制剂和手术切除食管癌。在起搏器时代之前的19世纪和20世纪早期，药物治疗是首选的治疗方法。从有限的数量来看，阿托品是使用最广泛的，有90%的疗效。

关于吞咽性晕厥的发病机制提出了以下几种假设。最常见的假设机制是吞咽过程中迷走神经反射激活增加和过度反射，导致心脏抑制。吞咽过程中，来自食道神经丛的传入冲动经迷走神经到达延髓内的孤束核。随后，调节非自愿蠕动的相应信号将沿着副交感神经传出纤维通过迷走神经的食道支传导。心脏分支的传入感觉纤维和传出副交感神经纤维之间存在反射弧，导致不适当的迷走神经激活和心动过缓、传导系统紊乱和血管扩张引起的低血压。确切的机制有待阐明，然而，过度的副交感神经刺激心脏似乎是中心机制。阿托品是一种有效的抗胆碱能药物，在吞咽性晕厥的情况下能有效地预防缓慢性心律失常，这一事实支持了迷走神经过度刺激的理论。

异常的食道机械感受器被认为是导致胃肠系统潜在结构和功能紊乱的个体吞咽晕厥的主要原因。我们证明，在我们的患者中，在食管中到下段，球囊膨胀可抑制心脏跳动。球囊放气后，缓慢性心律失常终止，提示中下食管的机械感受器可能在吞咽性晕厥的发病机制中起作用。神经介导性晕厥的调查应根据实际的沉淀物进行调整。倾斜试验证实晕厥再现时存在血管迷走神经反应，但未显示任何心搏停止期。本病例的诊断在心监护下的OGD期间得到证实，因此，对于疑似吞咽性晕厥的患者，应考虑使用带有血流动力学监测的OGD进行调查。图4描述了一种建议的方法，用于诊断和治疗有吞咽性晕厥症状的患者。

总结吞咽性晕厥是引起晕厥事件的罕见原因，应作为诊断检查的一部分。起搏器是一种安全有效的治疗选择，所有患者的这种情况。在相关胃肠道疾病患者中，对潜在疾病的特殊治疗在不需要永久起搏的情况下很可能解决吞咽性晕厥。Swallowsyncope:acasereportandreviewofliteratureBMCCardiovascDisordCasereportDec01,:19(1),./s---4

本文检索来源于医望医学

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