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《读心有术》心电图判读

期

题干

你被呼叫评估急诊科的宽QRS波心动过速患者（心电图41A）。患者诉心悸但血流动力学稳定。心动过速终止后行心电图41B。

问题：如何诊断？需要什么紧急处理？

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答案

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英文解析

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中文翻译

诊断：心电图41A诊断：逆向型房室折返性心动过速。心电图41B诊断：正常窦性心律，WPW图形。

解析：

心电图41A：节律规整，心率次/分。每个QRS波群前均无p波，QRS波群后也无明显的p波。在aVF导联，QRS波之前有小的波（??）；但当与其他导联QRS波比较（如aVL导联），可以看出这些波形是QRS波群的一部分。在v4-v6导联QRS波之后有一些小切迹（?）；这些波与QRS波有固定关系，可能是P波。如果这些是P波，这将是短RP心动过速。QRS波时限延长（0.16秒），左束支传导阻滞（I、v5-v6导联高R波[←]，V1导联呈QS型[→]）QT/QTc间期延长（/毫秒），矫正增宽的QRS波后正常（/毫秒）。宽QRS心动过速的病因不确定；可能是室性心动过速或室上性心动过速合并差传。

值得注意的是第二个QRS波之前有P波（·），PR间期0.20秒。实际上PR段较短，但P波增宽，形成了正常的PR间期。P波后QRS波形态与心动过速时QRS波形态一致。提示这个心动过速可能是室上性来源。QRS波起始似乎较宽，可能（但不确定）是delta波，呈WPW图形。

心电41B：节律规整，86次/分左右。每个QRS波群前有p波（+），PR间期固定（0.16秒），包含增宽的P波和短PR段。QRS波群起始顿挫，为delta波，因此这是预激图形（短RP段和宽QRS伴delta波）。由于窦性心律时各导联心电图QRS波形态与41A心动过速时是相同的（增宽和预激），结合现在的WPW图形，那么心律失常是逆向型房室折返性心动过速（AVRT）。III、aVF导联Q波（一）定位旁道在后间隔区；V1导联负向delta波提示初始向是背离V1导联（向后），定位在右室（称为B型WPW）。QT/QTc间期延长（/毫秒），校正增宽的QRS波后正常（/毫秒）。

宽QRS心动过速可能是室速或阵发性室上性心动过速合并差传。差传可能是由于：频率依赖性或功能性束支阻滞、既往存在差传（左束支或右束支传导阻滞）、或预激。不排除室性心动过速的情况下，不应给予房室结阻断剂，因为既不能有效终止室性心动过速，更可能有害，因为短暂的低血压可能引起室颤。然而如果病因是室上性心动过速或交界性心动过速，房室结阻滞剂是有效的，因为房室结是折返环的一部分。在房室结折返性心动过速（AVNRT），折返环在房室结内（房室结双径路）。在AVRT房室结是大折返环的一部分，折返环包括旁路、心房、心室、房室结和希-浦系统。改变这个环路任一部分的电生理特性都可能会终止AVRT。由于房室结是传导速度最慢的部位，改变房室结特性或引起房室传导阻滞最容易终止心律失常。逆向型房室折返性心动过速时，冲动通过旁道顺向激动心室，通过正常的希-浦系统和房室结激动心房。因此QRS波会增宽，伴预激波形。心动过速的QRS波群与之前窦性心律的QRS波形态相同，但更宽，因为最大程度地预先激动心室（即心室激动完全由旁道下传，而窦律下为融合波）。这是诊断逆向AVRT最重要的一步。逆向型房室折返性心动过速的治疗类似于顺向型房室折返性心动过速（即增强迷走神经张力或使用房室结阻断剂）。最重要的是鉴别宽QRS波心动过速的病因是室上性心律失常或逆向型房室折返性心动过速，而不是室性心动过速。（医院白旭鹏译）

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