病例当妊娠遇见房颤

28岁女性间断心悸2年，1个月前动态心电图提示房颤，用药1个月症状未见好转；6天前发现怀孕5周；患者改善症状和维持妊娠愿望强烈。此时，应如何处理？

病史

28岁女性，间断心悸2年，加重1月。

现病史

患者2年前精神紧张后出现心悸，约1～2小时可缓解，医院行动态心电图检查未见异常。自觉此后心悸发作频率由数月1次，到每月1次。1个月前就诊于外院，行动态心电图检查示：心房颤动（房颤）、心房扑动（房扑），给予酒石酸美托洛尔口服治疗。近1个月患者自觉每1～2天上述症状发作1次，每次持续数小时，发作时心悸、头晕，难以耐受，最近一次发作近乎晕厥。

既往史

无特殊。

家族史

无心肺疾病，无猝死家族史。

用药史和过敏史

酒石酸美托洛尔47.5mg/d（已用1个月）；无药物过敏史。

个人史

已婚，不吸烟、不饮酒、无违禁药物使用史；久居当地。

月经生育史

初潮11岁，5天/28天，末次月经日期年11月9日。6天前发现早孕5周。

体格检查

无发热，脉搏71次/分，呼吸17次/分，血压95/71mmHg。肺部叩诊清音，双肺听诊无干湿啰音。心尖搏动点位于左锁骨中线上第五肋间，心律齐，未闻及杂音。无腹型肥胖，触诊无压痛，无肝脾肿大。无杵状指、无水肿；足背动脉搏动正常。

辅助检查

心电图

频发房性早搏，短阵房性心动过速，阵发性房颤。最快心室率次/分（图1）。（年11月19日，外院）

图1

阴超

宫内无回声（胎囊？）。（年12月10日，外院）

诊断

入院诊断

阵发性房颤

房扑

诊疗经过

问题1.患者初次就诊时，若发现妊娠，考虑药物治疗时，下列药物最合适的是？

A.普萘洛尔

B.索他洛尔

C.胺碘酮

D.维拉帕米

E.地高辛

专家解读

正确答案是：B。

普萘洛尔属β受体阻滞剂，索他洛尔属Ⅲ类AAD，在FDA妊娠药物分级中，索他洛尔为B级，普萘洛尔为C级，故优先选择。需要注意的是，在妊娠中晚期，β受体阻滞剂的分级均调整到D级。本患者血压较低，使用中应密切观察。

胺碘酮：动物研究未提供证据表明本品有致畸作用，但其代谢产物有导致新生儿甲状腺功能低下的危险，故妊娠患者不宜使用。FDA分级：D。

维拉帕米：维拉帕米可通过胎盘屏障，有研究表明，脐带血中的药物浓度为孕妇血药浓度的20%～92%。动物实验中，药物剂量过大时，会引起胚胎死亡和胚胎生长迟缓。FDA分级：C。

地高辛：能够通过胎盘。研究未发现致畸作用，但孕妇对洋地黄耐受性较差，使用时应慎重。FDA分级：C。

治疗经过：考虑患者已应用酒石酸美托洛尔1个月，但上述症状仍发作频繁且严重，若不能控制心率，风险极大。患者有强烈的改善症状和维持妊娠的愿望。决定采用三维超声引导下的射频消融术，以完全避免术中X线照射。（附：三维心腔内超声技术是近年出现的新的三维标测技术，其特点在于，通过可以四向打弯的超声导管，直接在心腔内采集超声图像，并在计算机界面上直接按照超声影像构建心脏解剖模型。）目前，没有任何超声对妊娠不良影响的证据，超声对妊娠患者无疑是最安全的影像检查方式。

问题2.术中镇痛药物应如何选择？

A.芬太尼

B.吗啡

C.丙泊酚

D.咪达唑仑或地西泮

E.暂不使用

专家解读

正确答案是：E，上述的镇痛药物均不适合妊娠早期患者。

芬太尼和瑞芬太尼是房颤射频消融术中常用的镇痛药物，能够通过胎盘屏障，妊娠患者应慎用。FDA分级：C。

吗啡的镇痛作用较芬太尼弱，有时作为房颤消融时补充镇痛之用，其不良反应多样，静脉禁用于妊娠患者。FDA分级：C、D（如分娩时长期大量使用）。

丙泊酚是全麻时常用的麻醉剂，与芬太尼合用达到良好的镇静效果。能透过胎盘，妊娠期间不应使用，但在终止妊娠时可以应用。FDA分级：B级。

咪达唑仑不能用于孕妇。地西泮有致畸风险，亦不合适。FDA分级均为D级。

因此，在详细告知患者情况后，术中暂未使用镇痛药物。

手术经过：于年12月17日行射频消融术。术中首先经股静脉置入SoundStar超声导管，完成左房和肺静脉建模，同时标记了房间隔、冠状窦等特殊结构（图2）。随后，经超声引导，进行房间隔穿刺（图3）并放置冠状窦电极（图4）。置入消融导管标测过程中触发短阵房颤、房扑，根据标测，考虑右侧肺静脉起源，行右侧CPVA消融过程中房颤、房扑终止（图5）。

图2A：超声建模，直接观察并标记冠状窦开口（白色箭头）和走行，二尖瓣瓣口位置（黄色箭头及右图红点）；B、C：通过超声识别并构建左房、肺静脉等结构

图3A：超声引导下，长鞘进入右房，利用冷盐水密度差异在超声中可以分辨的特性，用盐水行右房造影，呈右房内高亮点状回声（箭头处）；B：穿刺针到位卵圆窝，超声中可以明显看到房间隔受压向左房侧凹陷（箭头处）；C：穿刺后，盐水造影证实进入左房（箭头处）

图4CS电极在三维系统下显示，1-2电极为远端，结合超声建立的CS模型，将电极放置入CS腔内

图5消融过程中，心动过速终止，转为窦性心律

心动过速终止后，验证右肺静脉隔离。观察15分钟及BURST刺激未再出现心动过速，考虑患者心动过速为右肺静脉起源，机制明确，故只行右肺静脉电隔离，结束手术。

术后予低分子肝素（40mgQ12h）抗凝，住院期间未再有心动过速发作。2天后出院。给予常规抗凝2个月。

问题3.患者出院时抗凝药物应如何选择？

A.肝素

B.依诺肝素

C.华法林

D.达比加群酯

E.阿司匹林

专家解读

正确答案是：B。

肝素不能透过胎盘屏障，但有资料显示，肝素可能由于螯合钙的作用，可间接地引起胚胎及胎儿钙离子缺乏。也有文献报道孕妇长期应用肝素可发生骨质疏松，但是这种情况通常发生于肝素药量超过U/d、疗程超过4个月的患者。

依诺肝素是低分子肝素的代表，FDA划分为B类，难以通过胎盘，多数文献报道本品对胎儿无致畸作用，且与肝素相比较少引起骨质疏松。相对而言最为适合早期妊娠患者抗凝。

华法林：易通过胎盘并致畸胎及中枢神经系统异常。流产或死胎率均高达16%～17%。妊娠早期3个月和最后1个月禁用本品。

达比加群酯是新型口服抗凝药物的代表：尚无关于妊娠女性暴露于本品的充分数据。动物研究已表明有生殖毒性。除非确实必需，否则妊娠女性不应接受本品治疗。

阿司匹林：能通过胎盘，孕妇使用阿司匹林，胎血中的药物浓度可超过母血。如小剂量应用，对胎儿无致畸作用。但长期、大剂量使用本品，可引起母婴凝血功能障碍。FDA分级：C。

因此，对本例患者，选用了低分子肝素进行术后抗凝2个月。

随访：患者于年12月28日复诊，超声示宫内早孕，活胎。未再发作心动过速。

教学点

1.参考ESC房颤指南，合并房颤的孕产妇在心室率控制方面优先考虑β受体阻滞剂。参考FDA妊娠药物分级，首选索他洛尔。

2.与传统术式相比，三维超声引导下的射频消融术完全避免了X线照射，并且有利于指导房间隔穿刺和及时发现心脏压塞等并发症。

3.对于早期妊娠患者，常用的抗凝药物如华法林和新型口服抗凝药如达比加群酯均不宜使用，确需抗凝的患者，可使用低分子肝素。

病例提供：首都医科医院王琎宁曼李松南汤日波

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