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ZSPE2017郑良荣器质性心脏病室
室性心律失常，尤其是器质性室性心动过速（简称室速，VT）和心室颤动（简称室颤，VF）是导致心脏性猝死（SCD）的重要原因，一直以来是心脏科医师临床处理的棘手问题。来自浙江大医院的郑良荣教授紧扣本次大会主题，详细为大家介绍了器质性心脏病室性心律失常的处理策略。
郑教授指出，器质性心脏病室性心律失常的处理策略目前主要包括：（1）积极治疗基础心脏病，纠正和预防诱发或触发因素；（2）尽快终止心律失常的发展，恢复稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态；（3）积极持久的非药物干预，防治心律失常再发或预防SCD。
室性心律失常病情评估
郑教授强调道，是否需要对室性心律失常本身进行治疗，主要应依据对心律失常危害性的评估。可以从以下三个方面来进行：
1、对血流动力学的影响；
2、是否有引起更严重心律失常的可能性；
3、心律失常持续时间和心功能状态。
器质性心脏病室性心律失常的治疗策略
针对器质性心脏病室性心律失常的治疗策略，郑教授从植入植入式心律转复除颤器（ICD）治疗、导管消融治疗和药物治疗（CASTI和CASTII）三个方面展开。
伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定，植入ICD应作为I类推荐；对于急性心梗（AMI）早期48h内发生的持续性VT/VF事件，当LVEF≤35%，且患者冠脉解剖结构不适合血运重建的情况下，植入ICD是合适的；AMI后48h-40天内，或血运重建后90天内发生的持续性VT/VF事件，先通过发作前的ECG、CAG，以及心肌酶谱等判断是否是由再缺血所引起，如无进行性心肌缺血，推荐植入ICD。
郑教授指出，尽管ICD能有效预防SCD，但仍存在许多不足之处。主要表现为：不能改变VT和VF的基质、不能缓解症状、频繁ICD放电给患者造成巨大的精神痛苦，以及降低了患者的生活质量等。
年ESC指南首次将导管消融作为IB类推荐用于治疗持续性单行性VT。研究表明，在LVEF30%的器质性心脏病患者中，导管消融可以作为血流动力学稳定的单形性VT的首选治疗。年专家共识指出，多形性室速（PMVT）由同一形态室早（PVC）触发时，可行导管消融治疗，且消融靶点多在左或右心室浦氏纤维。目前，器质性心脏病室速的导管消融方法主要分为激动关键区标测（包括激动顺序标测、拖带标测和起搏标测）和基质标测（包括电压标测和延迟电位标测）两类。此外，郑教授还详细为大家介绍了一种新的基质标测方法，即疤痕去通道法。
但对于这种难治性室性心律失常，郑教授强调道，导管消融往往存在技术难度大、手术成功率低、室速复发率高，患者对手术的耐受性差等问题。
对于各种类型的器质性心脏病的室性心律失常，年ESC指南推荐，均可使用β受体阻滞剂。可达龙作为IB类推荐可用于左室功能障碍的持续性VT引起的电风暴。但对于其他类型的抗心律失常药物（如氟尼卡、英卡尼、莫雷西秦等），CASTI、II试验已证实，合并器质性心脏病的患者并未能从中获益，而且总死亡率和猝死率升高。
郑教授最后总结道，器质性心脏病室速患者发生SCD的风险高，多数首选植入ICD治疗；导管消融适合于多种器质性心脏病室速，其中疤痕相关的持续性单形性及束支折返性室速可作为I类推荐。但总的来说，多数情况下需要结合患者的病情选择个体化治疗方案。
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