血清素去甲肾上腺素再摄取抑制剂联合颈脊髓

文章来源：PainMedicine;0,1-3

编译：孙晨力医院疼痛科

中枢和外周神经刺激是一种神经调节疗法，用于治疗各种疼痛疾病，如复杂性区域疼痛综合征（CRPS）。目前，有几种SCS抗伤害感受作用的机制假说，其中之一即增加脊髓背角血清素释放，激活血清素下行传导通路。在血清素去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）治疗的基础上，联合颈脊髓刺激（SCS）可以导致血清素综合征（SS）吗？

作者描述一例SS患者，此前接受了颈SCS和SNRI治疗上肢CRPS。患者25岁男性，无既往病史，左侧前臂及手在建筑工地发生软组织损伤。尽管采取了数月的保守治疗，但是疼痛逐渐加重，并出现痛觉过敏、痛觉超敏以及活动范围减少。随后，其病情逐步进展为全手挛缩、肌肉萎缩、皮肤干燥粗糙、毛发增多和皮温下降。诊断为复杂性区域疼痛综合症1型。患者尝试了各种药物治疗，包括加巴喷丁、抗痉挛药、抗抑郁药、肌松药和阿片类药。最终，患者入院接受了连续交感（星状）和臂丛阻滞，只有短暂缓解，遂进行了颈SCS试验治疗。同时，患者治疗方案包括加巴喷丁mg日三（TID）、拉莫三嗪25mg日二（BID）、双氯芬酸75mgBID、替扎尼定4mgBID、羟考酮10mgTID和度洛西汀早30mg晚60mg。

影像引导下T3-T4节段穿刺进入硬膜外腔，将经皮SCS试验系统置于C5-C6节段。该系统有一根硬膜外导线，包含8枚电极。参数如下：60Hz脉冲射频，脉宽微秒，振幅为4mA。试验开始时，患者主诉痛觉明显消失、舒适感提升和功能改善，起初是在前臂，随后到达腕部和手。因而增加设备振幅扩大治疗范围，进行全天刺激。在SCS试验的第1-5天，患者情况如下：对侧上肢经常伴随运动刺激（震颤）。患者症状明显改善，最终可以将手掌完全张开，进行活动和治疗。试验期间，患者对阿片类药物的需求减少了80%。

试验的第1-2天，患者出现恶心，归结于纳差、睡眠不足和过度理疗。采用昂丹司琼治疗，在最初两天4mg静脉给药4次。患者此时无其他主诉，主要体征同前。在试验第5天时，患者出现短暂的头晕，伴晕厥感，伴心动过速秒而血压稳定，休息10分钟后缓解。试验第6天，患者恶心加重并伴有呕吐、腹泻、头昏、低热（98.5F）、轻度意识模糊、躁动、弥漫性肌肉痛、心动过速（心率-）、血压/96、呼吸急促（呼吸频率18-24）、头痛、出汗和弥漫性皮疹。尚有踝部轻度阵挛。氧饱和度在正常范围内，而血液检查未见异常，包括血细胞计数、电解质、血尿素氮、血清肌酸酐、肌酸激酶。患者颈软，无抵抗，未见其他局灶性神经系统异常。心电图显示窦性心动过速，无其他异常发现。鉴别诊断包括硬膜外脓肿、震颤性瞻望、药物中毒、神经阻滞剂恶性综合征、躁狂症。临床表现和检验结果不提示感染；患者无肌肉强直、未服用任何抗精神病药物、未饮酒或不适当地服用处方药物。有SNRI和拉莫三嗪用药史，并过度使用持续SCS和多次使用昂丹司琼，据此诊断可能是血清素综合征。立即停止SCS试验、度洛西汀和拉莫三嗪以及昂丹司琼。密切观察患者及其主要体征，静脉补液支持、退烧药（对乙酰氨基酚）和苯二氮卓类药物（劳拉西泮，按需给）治疗。在随后的几小时内，患者新发症状开始好转并在24小时内完全缓解。由于患者CRPS症状通过SCS试验明显改善。1个月后，患者坚持接受永久性SCS植入。患者接受了全面的指导，以合理使用SCS并避免所有血清素药物。患者血清素综合征未复发并且持续改善至完全恢复。

接受持续高强度颈SCS治疗，同时使用血清素类药物可能增加SS风险，因为二者具有协同作用。作者认为该病例使用昂丹司琼不太可能与SS进展相关，因为该患者最近一次使用昂丹司琼是在第2天，直到试验治疗的第6天都没有出现明显的SS症状和体征。然而，患者确实在第1天和第2天出现了恶心并在第5天心动过速时出现轻度头晕，这可能是SS进展的轻微症状体征。因此，血清素综合征可能是SNRI和拉莫三嗪减少了血清素再摄取的同时，进行持续性高强度颈SCS所致。SCS的位置在介导5-HT释放过程中也起一定作用。刺激中缝巨胞核和外周灰质可以增加脊髓中5-HT的释放。高位颈SCS更接近中脑导水管周围灰质和中缝巨胞核，可能诱发患者高水平的5-HT释放，从而导致SS。此外，有报道电休克疗法（ECT）联合选择性血清素再摄取抑制剂（SSRI）导致暂时性血清素综合征。作者猜测ECT联合血清素再摄取抑制剂可以增强5-HT神经元活性，或者ECT可能引起血脑屏障通透性暂时性提高，从而使SSRI在脑部聚集达到中毒水平。

血清素综合征可能威胁生命，一般以精神障碍、自主神经功能障碍和神经障碍三联征为特点，无精神病性、感染性、代谢性、内分泌或中毒诱因。这是由灰质和脊髓中的5-HT1A和5-HT2受体受到过度刺激所致，伴有去甲肾上腺素能中枢神经系统过度兴奋并定量服用含血清素药物或加大剂量。临床症状范围从几乎没有到致命性，Hunter血清素毒性分级标准广泛地用于此诊断。该综合征通常发生在血清素系统为其他药物、治疗或疾病上调或抑制后，又服用血清素药物或进行相关治疗时发生。绝大多数病例是在改变或开始药物或相关治疗的24小时内出现症状。治疗包括立即停止使用致病药物、密切观察并进行维持治疗。鉴别诊断包括脑炎、脑膜炎、震颤性瞻妄、恶性高热、抗胆碱能药物/抗肾上腺素能药物中毒。

因此，为了避免危及生命，迅速识别血清素综合征的症状体征最重要。立即停止SCS和血清素药物、密切观察以及适当的维持治疗。随后，仍可考虑适当地减弱强度后进行SCS治疗，同时使用或不使用血清素药物。然而，这需要进一步研究确保安全性。患者已经服用SNRI/SSRI并开始颈SCS，作者不会建议停止药物治疗，而是进行教会患者合理使用SCS以及识别SS。

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