一例白血病患儿使用蒽环类化疗药并发阵发性

一例白血病患儿使用蒽环类化疗药并发阵发性室上性心动过速的护理

高颖陆亚红屠丹丽

中国实用护理杂志,,33(04):-.

阵发性室上性心动过速（paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT）是由心房或房室交界处异位兴奋灶快速释放冲动所产生的一种心律失常，其发生率仅为1/，是儿科重要急症之一[1]，发作时可造成心悸、胸闷、心慌等心血管系统症状，持续时间长者可导致心力衰竭和血流动力学异常，严重者可出现脑缺血发作。急性淋巴细胞白血病患者采用蒽环类化疗药物盐酸吡柔比星注射液化疗时所致的心肌损害[2]，存在并发心脏病的高度危险，但发生PSVT的并不多见。我科年2－6月1例白血病患者化疗后发生2次PSVT，经过及时观察和精心护理，患者2次均病情稳定出院，现报道如下。

病例介绍

患儿，男，10岁9个月，于年2月确诊高危急性淋巴细胞白血病（简称急淋），进行地塞米松+长春地辛+吡柔比星+左旋门冬酰胺酶（VDLD方案）诱导缓解化疗结束出院。在家休疗期间出现三系下降，中性粒细胞绝对值计数为0，血红蛋白55g/L，血小板15×/L，C-反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）mg/L，伴发热再次入院。测体温最高达到39.9℃，肢端凉，畏寒明显，无寒战，心率次/min，呼吸24次/min，血压/64mmHg（1mmHg=0.kPa），无咳嗽咳痰。入院后2h出现感染性休克，PSVT，心率~次/min，无奔马律，血压84/46mmHg，发作持续时间55min，血氧饱和度1.00。1个月余后患儿再次使用VDLD方案行早期强化治疗，化疗后出现恶心呕吐伴发PSVT，体温36.1℃，心率~次/min，呼吸26次/min，血压92/51mmHg，发作持续时间35min。2次发作时均出现胸闷、心悸，血氧饱和度均在正常范围。2次心电图检查均提示PSVT，ST段改变；心肌酶谱及心肌标志物化验提示心肌损害。均立即给予对症支持抢救，及时应用抗心律失常药（盐酸普罗帕酮、去乙酰毛花苷注射液），感染时给予广谱敏感抗生素联合激素治疗后好转。患者随访15个月余，未再次出现PSVT。

护理

1．PSVT发作时的急救。患儿PSVT发作时2次心率均高达次/min，并出现胸闷、心悸感。立即呼叫医生，保持患者安静，半卧位，持续鼻导管吸氧（流量2~4L/min）、心电监护，监测血压、血氧饱和度、呼吸、心率，1次/h，并做床旁心电图，监测心律、波形、节律的变化；观察患者面色、反应、毛细血管充盈时间，四肢末梢循环的变化，及时记录24h出入量，及早发现心排血量改变，防止心力衰竭及心源性休克的发生。采用迷走神经刺激法[3]，嘱患者闭眼向下看，用手指在眶下压迫眼球上部（角膜以上），按先右后左顺序压迫。患者2次发作时采用压眼球法效果不明显，改用冷毛巾压迫右颈动脉窦后心率逐渐减慢至~次/min。

2．抗心律失常药的使用。PSVT发作若不及时复律，持续发作可导致心排血量下降，发生心力衰竭，甚至心源性休克。患者采用非药物措施效果不明显，予立即开通两路静脉通路，遵医嘱及时使用药物复律。2次发作时均采用盐酸普罗帕酮复律。该药静脉用药见效快，疗效好，是复律的首选药物[4]。严格掌握剂量和注射速度是复律成功的关键[5]。心律平（盐酸普罗帕酮）注射液治疗剂量存在个体差异，且对传导系统有明显抑制作用，应在心电监护下进行，一旦复律立即停止注射，以免诱发窦性停搏，传导阻滞[6]。在静脉注射药物过程中或用药后15s内，室上型心动过速复律为窦性心律表示即时复律有效，首剂无效者每20~30分钟重复1次，总量不超过5mg/kg；用药后心电图出现窦性心律、心率降至该年龄的正常范围并不再复发，均视为复律成功[7]。遵医嘱用1mg/kg心律平缓慢静脉注射，心率无明显下降，加用去乙酰毛花苷注射液0.02~0.04mg/kg，分1~2次给药，30min后再次予1mg/kg心律平缓慢静脉注射，复律成功。为巩固治疗，予心律平20~10μg·kg-1·min-1微量泵维持。复律同时积极控制患者感染，消除诱发因素。心律平持续微泵1d后患儿心率恢复正常，胸闷、心悸症状消失，未发生其他脏器并发症。

3．白血病患者PSVT的预防。（1）正确使用蒽环类化疗药。患者确诊急淋后需行化疗，化疗前常规心电图、心脏超声检查均无器质性心脏病。蒽环类化疗药是治疗急性淋巴细胞白血病常用的化疗药物之一，心脏毒性反应是其常见不良反应，可分为急性、亚急性和慢性心脏损害等[8]。所以使用前正确计算和双人核对蒽环类药物的剂量、浓度、时间、方法，现配现用。使用时予心电监护，每班均密切观察并记录心率、心律，听诊心音的强弱。重视患者主诉，如出现胸闷、胸痛、心悸等不适，要及时告知医生，进行动态心电图检查。使用正常细胞保护剂氨磷汀以减轻蒽环类化疗药对心脏的毒性。按照药物说明书，蒽环类化疗药对心脏的毒性反应可在用药后1~6个月发生，且具有药物累积性。而心脏累积和迟发型毒性也是儿童用蒽环霉素治疗的主要限制因素[9]。患儿确诊为高危急淋，蒽环类化疗药使用剂量大，尽管按规范使用了细胞保护剂及化疗药，还是在首次用药后41d发生了药物对心脏的不良反应，且诱发了PSVT，经及时发现，积极抢救处理后未再次复发。也有国外文献指出，在化疗期间，生物标志物的筛选一直在心脏毒性早期检测中扮演主要的很有前景的角色[10]。Lipshultz等[11]为阿霉素治疗的急性白血病儿童连续测量肌钙蛋白Ⅰ浓度，通过监测肌钙蛋白浓度是否增加，来预见阿霉素的不良反应，此项研究使21%的接受阿霉素治疗的儿童中的51%得到了控制。（2）预防和控制感染。感染为PSVT的常见诱因[8]。白血病患者因化疗后骨髓抑制，免疫功能低下，感染为其常见并发症。故在治疗过程中应积极预防和控制感染。患儿首次化疗结束出院，在家休疗期间出现骨髓抑制伴发严重感染入院。入院时体温高达39.9℃，伴寒战，中性粒细胞绝对值计数为0，血红蛋白55g/L，血小板15×/L，CRPmg/L。及时遵医嘱在30min内滴入敏感广谱抗生素控制感染，同时使用甲泼尼龙2mg/kg抗感染、抗休克。高热、寒战时予保暖，给予药物降温，注意出汗过多发生虚脱，四肢转暖后予减少衣被，及时散热。加强保护性隔离。予住单人病房，床边百级层流治疗仪应用，严格手卫生和消毒隔离，控制陪护，做好空气、物品和地面环境消毒。遵医嘱纠正血三系低下，减少并发症，防止加重病情。患儿经积极抗感染、采取保护性隔离和对症支持治疗后体温逐渐下降，6d后恢复正常，未发生出血和感染性休克等并发症。（3）预防和控制恶心呕吐。患者恶心呕吐发生时容易掩盖心脏引起的不适，且频繁恶心呕吐易引起患者疲劳和情绪紧张，后者也是引起PSVT的常见诱因[12]。在化疗过程中要积极预防和处理药物引起的恶心呕吐等不适。正常细胞保护剂氨磷汀和蒽环类化疗药均有引起恶心呕吐的不良反应，两者联合应用，其不良反应会相加。在应用氨磷汀前嘱患者保证充足睡眠，饮食清淡易消化[13]，应用前2h避免进食，促进胃排空，减轻呕吐反应[14]，用药前30min应用止吐及护胃药物。患者发生恶心呕吐时嘱其深呼吸，及时清理口腔异物，加强漱口，保持口腔清洁，观察呕吐物量、颜色、性状，动态监测电解质变化，防止酸碱失衡。按医嘱及时使用止吐药，控制患者呕吐不适。由于患者应用氨磷汀时呕吐反应较大，之后患者应用蒽环类药物时，将氨磷汀替换成右丙亚胺，右丙亚胺有保护心肌细胞的作用，但呕吐及缺钙的不良反应较少[9]。也有研究表明，止吐剂方案的变更,包括药物组合和秩序,可以提高止吐剂治疗的疗效，比如第一疗程止吐剂应用帕洛诺斯琼，而第二疗程可应用格拉斯琼[15]。患儿第二次PSVT发作时伴发频繁恶心呕吐，经及时对症处理和药物复律后好转。（4）心理护理。PSVT起病急，表现为突然发作、突然终止，患儿为学龄儿童，缺乏对疾病的思想准备，发生PSVT时出现心悸、胸闷，以为自己即将面临死亡，出现紧张、恐惧等心理。这些不良心理会引起体内儿茶酚胺的分泌增多，心脏窦房结及异位点自律性增高，从而加重心律失常，增加转复难度[16]。应耐心安慰患儿，用平和的语气向患儿解释病情，稳定患者情绪，告知患者此病来得快去得快，暂无生命危险。嘱其卧床休息、积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。同时安抚家长情绪，用积极的心态面对一切，避免把不良情绪带给患者。由于患儿化疗周期长，在本科室住院频繁，家长及患儿对医生及护士熟悉并信任，通过解释和安慰，取得了患者感情上的信任和依赖，心情良好，能主动接受治疗并顺利康复。（5）健康指导。PSVT表现为突然发作，由于疾病发作的不可预测性，出院时告知家长及患儿注意劳逸结合，生活规律，避免剧烈运动，保证充足的睡眠；少去人多的公共场所，预防感染。饮食少食多餐，避免饱食，选择优质蛋白、高热量、高维生素、低脂肪的饮食，适当增加粗纤维食物，保持大便通畅。帮助患儿及家长调整情绪，避免各种诱因如发热、疼痛、寒冷、饮食不当、睡眠不好等。按医嘱服抗心律失常药物，不可自行减慢或擅自换药，适当补充维生素C、辅酶Q10等营养心肌的药物，定期复查相关项目如心电图、超声心动图、心肌酶谱等。教会家长学会简单听诊心率、心律的方法，发现胸闷、心悸等不适即时就诊。

蒽环类药物是抗肿瘤药物的三大基石之一，在肿瘤治疗中有着重要的作用，如果因为不良反应退而求其次选择其他药物，势必会影响患者的疗效及远期生存[17]，因此临床上需对蒽环类药物所致心脏毒性进行充分的监测及评估，合理选择心脏保护剂、限制蒽环类药物的剂量、优化给药方法。在临床使用中，护士要遵循化疗药物使用操作规范，加强"三查七对"和双人核对；注意心脏保护剂的胃肠道不良反应与化疗药物的协同作用而使恶心呕吐等不适增加。在患者蒽环类药物化疗期间须密切观察病情，







































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