绿色电生理

心律失常是危害人类健康的常见心血管疾病，可降低患者生活质量，恶化心脏功能，增加病死率。自年应用导管射频消融术治疗快速性心律失常以来，临床心脏电生理学和导管射频术得到了日益广泛的应用，并成为了绝大部分快速性心律失常治疗的首选方法。

与冠心病介入诊治相似，传统心电生理标测和消融均需借助导管介入技术完成，这就需要频繁使用X线透视指导导管操作和定位，传统心电生理技术实质上是心电学和X线心脏二维解剖信息的结合。因此，传统的心电生理标测和导管消融术无法准确地将腔内心电图与心脏的立体空间结构结合起来，更无空间分辨、定位和记忆功能，对于复杂的快速性心律失常的标测和消融存在耗费时间长、导管定位不准确、成功率低等局限性。因此，在指导手术时，尤其是复杂的心律失常消融，如心房颤动（房颤）、乳头肌等特殊部位室速、不典型房扑时，其局限性日渐为医生们所诟病。

近年来，关于射线辐射对医生和患者的损害不断见诸报道，射线辐射的危害正逐渐引起广大电生理医生的重视。少许的X线辐射危害不大，但对于长期从事一线介入诊疗工作的医护人员，长时间、大剂量、频繁、近距离接触X线辐射可抑止和损害人体的组织细胞，导致白细胞减少，同时也会使人体内部引发感染或者抵抗力下降等症状；甚至引起人体内部细胞的突变，引发癌症，已成为临床心电生理医生面临的重大健康隐患。此外，铅衣等防护措施显著加重医务人员的体力负荷，甚至导致医务人员脊椎和关节损伤。

现今，三维电解剖标测、磁导航、心腔内超声(ICE）、机器人辅助技术日渐普及，这些新技术的应用不但可指导一些复杂心律失常的消融，提高手术的疗效和安全性，同时减少了手术时间及X线危害，已逐步受到越来越多的心脏电生理医生的青睐。

CARTO系统是世界上首个用于心脏电生理学的三维标测系统，其中，于年上市的CARTO3系统现已成为国内外各大电生理中心常用三维标测系统。它有如下技术特点：①CARTO3系统已经成为将磁场定位技术和电场可视化数据结合的复合技术。充分结合了两种技术的长处。即保证了定位的精确性，同时也在一定程度上实现了导管的可视化，这无疑大大方便了医生的操作。同时由于部分导管的可视化，也使得放射线辐射的应用剂量显著降低。②FAM快速精确的建模的方法，在保证精确度的前提下，可以批量大范围的采集心脏解剖数据，建模时间大为缩短。也使得整个过程更加直观、形象化。有利于医生形成完整的解剖概念，这样无疑更加有利于脱离X-射线指导下的导管操作。③压力反馈技术可以对贴靠不佳和贴靠过度的情况做出客观的反映，指导医生以适宜的力量操控导管。实现可靠损伤与避免心肌穿孔之间的完美平衡。VisiTag自动消融踩点的软件可以评价导管的位置稳定性，包括稳定时间和导管位移。通过设置靶点温度和消融时间等参数，客观的自动采点，实现连续线性消融。还可以显示每个消融点的数据，在消融中和消融后评价消融效果，通过特定的参数，来确定消融是否足够，最大程度的避免Gap的形成。二者的结合，为医生提供了消融效果和并发症风险的客观指标，对于提高手术成功率和降低并发症的发生，提供了又一利器。④高精密度标测技术(multi-electrodemmapping，MEM)在标测复杂房性心动过速、心室过速时，可以在短时间内对某个区域的心肌的激动时间、电压等数据进行快速和高密度的采集，不但能够获得准确的信息，同时也缩短了手术时间，这一优势在心律失常发作时血流动力学不稳定的患者中尤其具有优势。综上，CARTO3系统由于其较高的标测精确度，以及良好的人机对话和稳定性，能够为医生提供大量有价值的电生理信息。随着众多新技术的问世，尤其是导管可视化和FAM建模，以及压力反馈技术的出现，不但使手术的成功率提高，同时也为降低射线辐射剂量提供了有力的技术保障。

随着技术的发展，应用于CARTO3系统的可选模块逐渐增加，如Cartosound、CARTOUnivu等软件，大大减少了电生理医生的学习曲线，在提高手术成功率和减少并发症的同时较大程度上减少了X线的使用。目前，由美国强生公司生产的Cartosound系统(Carto系统联合心腔内超声技术)能够不用X线,在该技术指导下三维重建心房、心室模型，指导房性、室性心律失常等消融,具有实时性好,减少X线曝光时间等优点，有助于提高手术成功率，保证手术安全性，缩短电生理手术学习曲线，并使电生理手术更加精确、简单和安全。

CARTOUnivu模块是一项新的应用技术，国际上一些一流的电生理中心已常规应用。CARTOUnivu模块兼容GE、Philips、Siemens等临床常用的DSA系统，目前全球的很多电生理中心已经逐步将其作为房颤消融的基本组成部分。CARTOUnivu已得到众多电生理专家的认可，并在射频消融中发挥越来越大的作用。在房颤射频消融术中，为了不延长手术时间，可以在穿刺股静脉后激活模块。穿刺房间隔之后在3个体位行肺静脉造影，并将影像储存，之后的消融过程则不再需要透视。术者通过CARTOUnivu模块从肺静脉造影中更好的确认心房、脊部等解剖位置，更加详细的构建肺静脉前庭，明确治疗靶点指导消融。另外，可以利用增强型造影，导入食管的位置，在消融后壁时更好的指导手术，提高安全性。对于一些复杂的心律失常，这些功能更能很好地帮助术者。在复杂心律失常手术中可以很好的展现特殊结构(如冠状动脉、先心病异常解剖)，帮助判断靶点，降低并发症风险。总之，CARTOUnivu模块在心律失常射频消融领域具有很多优势，一方面可确保手术疗效，提高手术安全性，另一方面可保护患者和医护人员的健康，同时应用CARTOUnivu对年轻医生的成长也大有裨益。

EnSite三维电解剖标测系统，作为临床上最常应用的标测系统之一，由于其独特的安全性、准确性及高效性，现在国际、国内临床心脏电生理领域已广泛应用于各种复杂心律失常的标测及导管射频消融。Ensite系统基于电场导航的原理，使其能兼容并导航定位各种品牌、类型、功能的电极，NavX体表电极可在有效期限内反复应用。因其开放式“绿色电生理”平台的建立，可以帮助术者手术全程三维导航定位及标测，最大限度的减少了身着沉重的铅衣防护服对体力的消耗及X线曝光对医患双方身体机能的射线损害，实现了“绿色电生理”的安全性和可持续性。同时，Ensite系统连续采集高密度轨迹点的解剖模型重建方式，最精细化的重现了心腔解剖细节。与其他三维标测系统相比，Ensite系统可应用各种多电极标测导管，在标测过程中多电极标测导管的所有电极，甚至所有心腔内导管的所有电极均可同时同步采集接触内膜的电信号。高密度标测即心腔内膜标测采集点超过个点的标测方式，Ensite系统在OneMap功能下，能在进行电解剖模型重构的同时同步作高密度标测，短短5min即可准确标测到个以上有效点，能迅速呈现复杂心律失常的机制和特性，极大提高了的标测效率和消融有效性。近期很多研究表明肺静脉隔离结合心房复杂碎裂电位标测指导的消融可是74%的房颤患者单次手术获益，而单纯肺静脉隔离的消融手术只有47%，Ensite系统可以在每个标测位点记录8s的电位片段，并对超过点的电信号进行辨别，从而正确识别碎裂电位区域，消除主观目测的误差。Array系统一跳式非接触式标测即能高效的定位和诊断其激动起源、传导路径，对于局灶起源点及折返环路均有准确的提示，尤其适用于接触式标测无法进行、患者无法耐受的心律失常。Ensite系统根据移动电极在心腔内的动态位置与心腔CT或MR模型做动态融合，从而使医生能在最佳的心脏结构可视化条件下进行导航和标测，有助于更好的理解患者独特的解剖结构和心律失常。总之，Ensite三维标测系统作为目前非常专业的心脏电生理标测系统，提供了完整、精确、高效及开放式的选择功能，可以直观显示心内解剖结构、异常激动起源、电激动传导方向、低电压区等，对疑难快速性心律失常进行准确快捷的标测并分析其机制，以指导消融策略的制订。

随着心律失常导管消融治疗的发展，对用于心脏介入的心腔内影像技术要求也越来越高，其中心腔内超声(ICE)，由于其卓越的实时显像功能以及对于解剖细节的展示功能使其在心律失常领域应用也越来越广泛。自Haissagurre证实肺静脉是房颤起源的重要部位，肺静脉的消融隔离术成为房颤导管消融的基石。基于此房间隔穿刺技术成为房颤导管消融的必需技术。在房颤的导管消融中，ICE技术可以将房间隔清晰展示，对于穿刺部位的选择，以及最大程度避免心脏穿孔等并发症等方面还是大大优于X线透视技术。ICE还可以提供肺静脉测量的数据而且与CT重建的结果有很好的一致性，可以清楚展示一些特殊解剖结构的消融如Marshall韧带，左心耳与左上肺静脉之间的嵴部，通过心内膜定位消融，也可以最大程度减少冠状窦内的消融放电，从而减少并发症。在室性心律失常的消融中，ICE可帮助识别主动脉窦冠脉开口，避免在冠脉开口处消融，还可以协助定位乳头肌起源的室早、室速等。多个研究表明ICE可以及早发现或避免消融相关的并发症，如可监测术中有无微小血栓发生、及时发现心脏压塞等消融并发症出现。总之，在心脏电生理研究中,ICE已逐步实现了心脏的Koch三角和房室结超声二维结构显像、经导管射频消融心腔内膜损伤监控、解剖标志空间定位和电标测及消融导管导向和定位、心导管并发症实时监控等重要心脏电生理诊断和治疗目的。

近几年来，随着新一代磁导航系统及冷盐水灌注消融导管的上市，磁导航系统因其在复杂心律失常射频消融术中应用日益受到心血管医生的







































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