从正确观念到先进经验ACS急性期后

β受体阻滞剂作为心血管疾病常用药在临床上已经使用30余年，在冠心病治疗中起着基石作用。急性心肌梗死行直接PCI能够恢复冠状动脉血流，显著改善患者的心肌供血，且PCI术后长期服用β受体阻滞剂可以使患者明显获益。但是目前在ACS急性期后的二级预防中，β受体阻滞剂的使用还存在若干问题。《门诊》杂志医院马礼坤教授、首都医科医院刘宇扬教授、医院马根山教授，共同探讨β受体阻滞剂的正确观念以及临床应用的先进经验。

马礼坤教授：“认识不够”导致ACS急性期后使用β受体阻滞剂不足

无论是欧美还是国内指南均认可β受体阻滞剂在改善稳定型心绞痛、降低心肌梗死患者的死亡和再梗方面的重要治疗价值。且β受体阻滞剂降低死亡或者降低心梗的作用独立于其他因素。我国β受体阻滞剂的应用数据显示：目前依然有近40%的稳定性心绞痛患者未应用β受体阻滞剂，且应用剂量方面也远远达不到靶目标。因此ACS急性期后患者长期使用β受体阻滞剂存在使用率和剂量不足。原因在于临床医师的认识不够，对指南的执行力不够，认为心率没必要严格控制，从而造成患者依从性不佳。

年发表在EurHeartJ上一项纳入25个随机对照临床研究的荟萃分析发现，心率每降低10次／分，能明显降低相关心脏性死亡30%，心脏性猝死39%，全因死亡20%（图1），这是一个很重要的结果。因此指南推荐原则上使静息心率降至55～60次／分时，为最大耐受剂量。这就需要医师充分了解β受体阻滞剂的适应证，明确其获益并规范化使用。在无禁忌证的前提下，个体化使用至靶剂量mg或达到最大耐受剂量。正确认识药物的禁忌证和副作用，对患者进行定期随访，从而保证合理规范用药。

▲图1.心率与心脏不良事件发生率的关系

刘宇扬教授：循证医学指导下个体化治疗的获益

β受体阻滞剂是ACS急性期后二级预防最主要和有效的药物之一。对于已经发生心梗的患者，除了通过血运重建来拯救存活心肌，还要通过药物治疗长期预防心梗后的恶性心律失常，心脏重构和心力衰竭的发生。多项大型随机临床试验显示,PCI术后使用β受体阻滞剂能降低心肌梗死后患者近期和远期死亡风险，这正体现了其作为冠心病治疗的基石作用。年发表在JACCCardiovascularInterventions的一项研究对名PCI术后心梗患者进行中位随访时间为一年的研究，结果显示PCI术后患者服用β受体阻滞剂组全死亡率为2.8％，未服用β受体阻滞剂组为4.1％（图2），β受体阻滞剂使PCI术后死亡率降低54％。最新版《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》指出，心功能正常患者PCI术后服用β受体阻滞剂至少持续3年，至最大耐受剂量可最大限度减少PCI后心梗和心原性死亡风险。这些提示足量长期应用β受体阻滞剂对改善PCI后生存意义重大。在个体化医疗的基础上，根据患者的具体情况和用药反应，给患者选择合适剂量的β受体阻滞剂和合适的靶剂量长期服用以改善预后。例如，最常用的选择性β1受体阻滞剂（美托洛尔缓释片）靶剂量为mg，但需要根据患者具体情况和靶心率选择合适的剂量，该剂量一般为患者的最大耐受量。

▲图2.PCI术后患者服用β受体阻滞剂组与未服用β受体阻滞剂的全因死亡率

马根山教授：最大耐受剂量―ACS急性期后使用β受体阻滞剂的经验

年最新发表的《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》推荐无禁忌证ACS患者术后二级预防使用β受体阻滞剂至靶剂量或者最大耐受剂量治疗至少三年，肯定了其一线用药的地位。研究发现，ACS患者术后应用β受体阻滞剂3年结果显示，治疗组进一步改善心功能，降低死亡率。因此在临床实践中推荐最大耐受剂量至少使用三年。大部分患者在无禁忌证的情况下，都应该足量使用β受体阻滞剂进行二级预防的治疗，突然停药或者故意减少剂量，可能会引起β受体阻滞剂撤退综合征。在我们中心，针对ACS患者的二级预防，要求患者每两周进行一次门诊随访，并且发放了二级预防患教小卡片，告知其管床医师何时专家门诊等，其中就包括明确患者的身体状况，合理用药的原则和方法。对于患者药物剂量大小的调整，一般急性期从小剂量开始（一般主张47.5mg），患者血流动力学稳定后，开始调整剂量。在急性期剂量因为血压较低剂量没能加到靶剂量（欧美指南推荐的靶剂量一般为mg）或最大耐受量的情况下，患者在急性期后的随访（一般间隔一到两周时间）中需要根据心率情况（对于心率仍然在70次以上的，一般增加一片剂量，而对于心率在60～70次／分之间，一般增加半片缓释片剂量），慢慢增加到最大耐受剂量。

医师简介

医院主任医师、教授、硕士生导师

现任中华医学会心血管病学分会第九届委员会介入心脏病学组委员、中国医师协会心血管内科医师分会第三届委员会指南与共识工作委员会委员、中国医疗保健促进会心血管病专业委员会委员，安徽省病理生理学会副理事长，安徽省病理生理学会心血管疾病专业委员会主任委员，安徽省医学会心血管病专业委员会委员。安徽省首批学术与技术带头人，安徽省干部医疗保健会诊专家。在省内率先开展了急性心肌梗死急诊直接PTCA术、经桡动脉冠心病介入诊断和治疗、各种复杂冠状动脉病变的介入治疗、切割球囊术治疗支架内再狭窄、经导管室间隔化学消融术治疗肥厚性梗阻性心肌病、冠脉内超声和OCT检查等许多心血管病介入诊疗新技术。先后被评为安徽省卫生厅学术技术带头人、医院青年技术骨干等。历任中国心脏介入大会（CIT）、全国心脏病介入论坛、中国冠心病介入沙龙等许多国际、国内心血管病介入大会主席团成员。

刘宇扬首都医科医院主任医师、硕士生导师

2年协助周玉杰教授完成《射频球囊成形术及反义N-ras基因对血管狭窄及再狭窄的影响》课题，并获北京市科学进步二等奖。完成科研论文8篇，同时参与编写学术著作11部。中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组委员，中国医师协会心血管内科医师分会委员，民建中央科教文卫委员会委员，中国老年保健协会心血管专业委员会委员。

马根山医院主任医师、教授、博士生导师、医学博士

现任医院心血管内科主任，卫生部冠心病介入培训基地负责人，东南大学心血管病研究所副所长。自年开始从事介入性心脏病工作，曾留学澳大利亚，擅长各种心血管病的介入诊治，尤其是冠心病的介入治疗技术在国内享有较高的声誉，已独立完成和指导完成冠状动脉球囊成型术和支架术余例，组织和主持国际性冠心病血运重建学术会议13次。美国心脏病学学会委员、中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员、江苏省医学会心血管病分会副主任委员、江苏省中西医结合心血管学会副主任委员、南京市中西医结合学会常务理事、江苏省“科教兴卫”工程人才及江苏省“”工程培养对象、国家自然科学基金同行评议专家组成员、国家发改委药品定价委员、国家教育部国际合作项目评审专家。《中国介入心脏病学杂志》、《现代医学》、《医学研究生学报》等多种医学期刊编委和特约编委。完成和承担国家自然科学基金3项，省部级课题11项，获江苏省科技进步二等奖1项、三等奖6项，江苏省卫生厅新技术引进奖10项，获得发明专利2项；培养指导博士研究生21名，硕士研究生45名；在国内外核心期刊发表论文余篇，主编和参编专著10部。

扩展阅读

《ACC/AHA/HRS成人室上速处理指南》之房室结折返性心动过速（AVNRT）：

AVNRT是房室结内存在的快慢两条径路间发生折返引起的室上速，其中＞60％的患者为女性，心室率为～bpm（心率范围bpm～bpm）。患者的解剖学基础为房室结内存在快慢两条径路，有突发突止的特点，可以自发或诱发，很少引发致命性心律失常。多数患者为特发性，不伴器质性心脏病或缺血性损伤。其分为典型的AVNRT，又称慢快型AVNRT，发病率约占所有AVNRT的90％，其折返经慢径的前传，经快径逆传，快径位于Koch三角的顶部。不典型AVNRT的发生率低（10％），包括快慢型及慢慢型两种。

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