贫血之案例篇

贫血是指人体外周血中单位体积内血红蛋白浓度，红细胞计数和（或）血细胞比容，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。据世界卫生组织统计，全球约有30亿人患有不同程度的贫血，每年因贫血导致各类疾病而死亡的人数达上千万。中国患贫血的人口概率高于西方国家，在患贫血的人群中，女性明显高于男性，老人和儿童高于中青年。其中，尤以缺铁性贫血最为常见。在慢性炎症性疾病、充血性心力衰竭及某些严重疾病患者和老年人群中也较常见。

贫血是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。由于红细胞容量测定较复杂，临床上常以血红蛋白（Hb）浓度来代替。我国血液病学家认为在我国海平面地区，成年男性Hb＜g/L，成年女性（非妊娠）Hb＜g/L，孕妇Hb＜g/L，6个月~6岁儿童＜g/L，6~14岁儿童＜g/L就可以诊断为贫血。

为使广大患者了解贫血的预防和治疗，提高贫血用药的合理性、安全性和依从性，我们从身边的案例出发，对贫血的相关知识、分类、药物治疗及食疗中的常见问题及误区进行了归纳，并从中西医的角度给出了合理的用药指导和食疗保健指导，供大家参考。

身边的事

案例1

患儿，l岁6个月，男孩，出生后2个月内母乳喂养。从4个月起加果汁，但不喜欢吃其他食物，从10个月起每天饮市售牛奶0ml，之后只吃少许米饭。1岁6个月时因上呼吸道感染入院治疗。查体：体重11.6kg，身长79.3cm，面色苍白，结膜高度贫血，眼睑及四肢明显浮肿。心脏可闻及Levine2级收缩期杂音。实验室检查：血红蛋白24g/L，红细胞大小不等，畸形。血清总蛋白45g/L，血清铁0.mol/L（5μg/dl）明显低值，但与一般缺铁性贫血不同，总铁结合力（TIBC）正常，转铁蛋白轻度上升，血清铁蛋白3.0μg/L（3.0ng/ml）呈低值。骨髓中有核细胞/μl，粒细胞与红细胞比值下降，有核红细胞系统轻度增生，铁染色阴性。对牛乳蛋白的IgE放射性过敏原吸附试验（RAST）阴性。大便潜血阳性，检查消化道蛋白漏出的大便X1-抗胰蛋白酶清除率升高。入院后立即输浓厚红细胞血液共ml，口服铁剂，停止饮用市售牛奶，增加铁剂强化牛奶，经2个月治愈。

问题:该患儿的典型病症是什么？

（1）发病年龄在3岁以下。

（2）摄取市售牛奶ml/d以上超过3个月。

（3）小细胞低色素性贫血。

（4）血清铁低。

（5）低蛋白血症（60g/L）以下。

（6）其他症状如浮肿，蛋白漏出性胃肠症，血清总铁结合力降低，低铜血症，肠道出血，便潜血阳性，对牛奶成分的免疫过敏反应阳性。

该患儿可能患有何种贫血？发病机制是什么？

该患儿患有缺铁性贫血。该种贫血的发病原因首先是断奶期的营养不足。除母乳外，牛乳中铁含量较其他乳制品中明显降低，婴幼儿需铁量6~8mg/d，大量饮牛奶不加其他辅食时铁的绝对量也不足，并且牛乳中铁吸收不良（仅为10％），而母乳中铁吸收50％。本病的发生有两种因素。第一，对牛奶蛋白过敏可引起消化道出血，蛋白漏出性胃肠症，导致缺铁性贫血及低蛋白血症；但是牛奶过敏者并非全部有贫血。第二，大量饮牛奶且不补铁可导致饮食性缺铁性贫血，后者引起小肠黏膜可逆性变化。此外，大量牛奶蛋白对肠黏膜有影响，可引起蛋白漏出性胃肠症。缺铁性贫血时的小肠障碍是本症的主要病变。该患儿RAST试验阴性，无饮食性过敏的临床症状，可以否定牛奶过敏，认为与第二种病变有关。

专家提示

贫血的分类

基于不同的临床特点，贫血有不同的分类。如：按血红蛋白浓度分轻度、中度、重度和极重度贫血；按贫血进展速度分急、慢性贫血；按红细胞形态分大细胞性贫血、正常细胞性贫血和小细胞低色素性贫血；按骨髓红系增生情况分增生性贫血（如溶血性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞贫血等）和增生低下性贫血（如再生障碍性贫血）。

案例2

患者李某，女，23岁，公司职员。某天在下班路上医院。该患者面色苍白，伴有口角浅裂、皮肤及毛发干燥、脱发、指甲脆薄；偶有全身乏力、水肿、心悸气短、头晕及呼吸短促等症状。2个月前她曾有疲乏和虚弱无力的症状，当时曾做血细胞计数检查，诊断结果为缺铁性贫血（血红蛋白60g/L）。当时医生曾开了铁片剂给她，但她不规则服食1个月左右，自觉头晕、乏力等症状减轻后就自行停药，核查其药瓶发现她已服食了医生所开的铁片剂一半多。半年前开始减肥，长期素食，并经常以水果代替正餐，平时喜欢喝咖啡和浓茶。

体检时可见该患者营养状况良好，但面色苍白，并有心率加快（次/分），血压/50mmHg，体温37℃。其余检查结果均未发现异常。化验结果显示：血红蛋白70g/L，红细胞形态属小细胞低色素性贫血，白细胞计数为6×/L，血小板正常。血尿素和电解质正常。胸部X线检查正常。肝功能试验正常。

问题:该患者主要饮食问题有哪些？

（1）喜欢喝咖啡和浓茶。

（2）长期减肥，营养不良。

（3）长期素食，不吃肉食，缺乏铁元素的摄入。

缺铁性贫血的原因有哪些？

（1）铁摄入不足　食物中铁含量不足，偏食或吸收不良等均可导致。

（2）铁丢失过多　月经过多、胃肠道小量慢性失血、慢性咯血等均可导致。

（3）铁需求增多　生长发育期、妊娠期等时期对铁需求会增多。

贫血患者突然晕倒该如何急救？

（1）患者应立即卧床休息，去掉枕头使头部略低，以保证头部血液供应。

（2）解开患者衣领扣，将患者头部偏向一侧，清除口腔分泌物，可给患者喂些浓糖水。

（3）若患者神志不清、抽搐，可用拇指捏压人中穴、合谷穴，有时能使患者清醒，停止抽搐。

（4）医院内科或血液科检查。

皮肤苍白就是贫血吗？

贫血是一种常见的病症。从检测指标上说，贫血是指成年人每升血液中红细胞数和血红蛋白浓度低于正常值。有许多人认为，只要皮肤苍白就是贫血。其实这种观点是片面的、不科学的。人皮肤颜色深浅受很多因素影响。肤色不仅与血液中血红蛋白浓度有关，还与皮肤厚度、皮肤色素含量等密切相关。此外，环境因素也对肤色有很大影响，长期不晒太阳者皮肤也会白一些。由此可见，皮肤颜色苍白不一定是由贫血引起的；相反，肤色较深的人，也有患贫血的可能。因此，确定某人是否贫血或贫血程度如何，不能单纯靠肤色深浅来判断，通常应以实验室指标作为诊断贫血的依据。同时医师还会结合贫血的临床特征，如皮肤、指甲根部、口唇的颜色，以及感觉心慌、气短、头晕、失眠、记忆力下降等，做出正确判断。

专家提示

贫血症状自查

贫血的慢性症状较多，很难直接感觉，但如果你经常出现以下现象，你就应该警惕了！

（1）容易感觉疲劳、憋气、心跳。

（2）脸色不好，眼皮内侧变白。

（3）食欲不振、恶心、便秘。

（4）头重、头晕，早晨很难起床。

（5）指甲变薄易折断或翘成匙状。

（6）食物难以下咽。注意：如果你有以上令人担心的症状，一定不要自己随便做诊断，医院检查。

缺铁性贫血的治疗措施有哪些？

（1）病因治疗　去除或纠正导致缺铁的原因。

（2）补充铁剂　①口服补铁剂，如硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、富马酸亚铁等。②肠外补铁，用于口服铁剂不耐受或不吸收者。

（3）输注红细胞　缺铁性贫血一般不需要输注红细胞，仅在严重贫血伴组织明显缺氧时使用。

案例3

患者，女，31岁，身高1.65m，体重45kg，孕20周，妊娠反应明显，食欲不佳，每日进食清淡食物，不能忍受吃肉食。近期常出现头晕、心悸、疲劳无力。经查，血红蛋白90g/L，红细胞形态分析示小细胞低色素性，血清蛋白铁浓度为18μg/L，诊断为缺铁性贫血。给予硫酸亚铁和维生素C口服治疗，嘱患者进食富含铁的食物。

[营养状况评价]患者妊娠后饮食偏颇，过于清淡，含铁食物摄入过少，体重指数为16.5。属于营养不良造成的缺铁性贫血。

问题:妊娠期缺铁性贫血的饮食治疗原则是什么？

妊娠期出现缺铁性贫血首先要考虑通过改善饮食来增加孕妇铁摄入、改善铁吸收。铁吸收量取决于生理需求量、食物含铁量和生物利用度。孕妇对铁的生理需求量比月经期高3倍，且随妊娠进展增加，妊娠中晚期需要摄入元素铁为30mg/d。孕妇膳食铁吸收率约为15％（1％～40％）。血红素铁比非血红素铁更容易吸收。膳食铁中95％为非血红素铁。含血红素铁的食物有红色肉类、鱼类及禽类等。水果、土豆、绿叶蔬菜、菜花、胡萝卜和白菜等含维生素C的食物可促进铁吸收。牛奶及奶制品可抑制铁吸收。其他抑制铁吸收的食物还包括谷物麸皮、谷物、高精面粉、豆类、坚果、茶、咖啡、可可等。

如何预防妊娠期缺铁性贫血？

（1）筛查　所有孕妇在首次产前检查时（最好在妊娠12周以内）检查外周血血常规，每8～12周重复检查血常规。有条件者可检测血清铁蛋白。

（2）妊娠期补铁　由于各地区孕妇铁缺乏和缺铁性贫血的患病率差别较大，很难提出统一的妊娠期补充铁规范。建议血清铁蛋白小于30μg/L的孕妇口服补铁。

专家提示

低血压与贫血患者均可能出现头晕、头痛、乏力甚至晕厥的表现，但二者并无直接关系，既可以并发，也可以单独发作。临床上需要仔细区分，凡怀疑患有贫血者都必须经过血常规检查明确是否存在贫血。

案例4

患者，男性，40岁。反复发作头晕、面色苍白两年。就诊时食欲下降，倦怠乏力，心慌胸闷，下肢浮肿，夜寐不安。查体可见睑结膜苍白，指甲苍白，指端肤温偏低，双下肢凹陷性浮肿Ⅱ°，皮肤黏膜无紫斑、出血点等，血压90/60mmHg，心率次/分，心电图示窦性心动过速。血常规检查示血红蛋白、红细胞数、白细胞数等均明显下降。初诊时考虑为恶性贫血待排除、贫血原因待查、贫血性心衰。患者拒绝骨髓穿刺检查，经胃镜、肠镜、胸腹部CT、肺癌标志物等检查后，排除恶性占位。先后输注红细胞数次以对症治疗。患者症状仍不稳定，经反复劝解后予以骨髓穿刺检查，骨髓病理示“红细胞呈巨幼样变”。再次询问患者饮食状况，患者诉自幼仅以谷类和肉类食物为主，完全不食蔬菜和水果。随后予以叶酸、维生素B12等药物，并嘱患者改变饮食结构。一周后，患者临床症状完全好转，血液指标正常。

问题:该患者的发病原因是什么？

该患者的饮食结构中缺少蔬菜和水果，致使叶酸和维生素摄入缺乏。巨幼细胞贫血就是因营养不良、免疫或药物等原因引起叶酸和（或）维生素B12缺乏，细胞核DNA合成障碍所致的。

巨幼细胞贫血患者应该如何补充叶酸和维生素B12？

（1）叶酸缺乏者可口服叶酸5~10mg，每天3次。胃肠道不能吸收叶酸者可肌内注射四氢叶酸钙5~10mg，每天1次。补充叶酸直至血红蛋白恢复正常，一般不需维持治疗。

（2）维生素B12缺乏可予维生素B12μg，肌内注射，每天1次（或μg隔日1次），直至血红蛋白恢复正常。恶性贫血或全胃切除者需终身维持治疗，每月注射μg1次。维生素B12缺乏伴有神经症状者有时需大剂量（每周~0μg/次）、长疗程（半年以上）的治疗。

（3）单纯维生素B12缺乏者不宜单用叶酸治疗，否则会加重维生素B12的缺乏，引发或加重神经系统症状。

（4）严重巨幼细胞贫血的患者在补充治疗中因贫血恢复时大量血钾进入新生红细胞，会突发低血钾，需适时补钾。如治疗3~4周后血象恢复不明显，应寻找是否同时存在缺铁、感染或其他基础疾病，予以纠正。

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