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心血管科日记心内科和妇产科之间的对话
文章摘自《心血管科医师日记与点评》
心内科和妇产科之间的对话：妊娠患者的窦性心动过速
宋凌鲲年7月12日晴
24岁女性患者，因“停经7个月，呼吸困难、双下肢水肿1天”入院。入院时血压/mmHg,心率次/分，提示窦性心动过速。患者端坐位，双肺满布湿啰音和哮鸣音，心界扩大，律齐，心音增强，心尖区闻及3/6级收缩期吹风样杂音。入院诊断：妊娠高血压综合征（先兆子痫）、急性肺水肿。给予降压治疗后血压逐渐下降，但对是否大剂量历年利尿妇产科医生有所顾虑，因患者想保住胎儿，大剂量利尿会影响胎儿血供，造成宫内窘迫。入院当天查X线胸片示心影重度扩大，左侧心影已达左侧胸壁，当天晚上，患者病情恶化，血压再次上升，呼吸困难加重，我科会诊建议立即终止妊娠，挽救患者生命。妇产科行急诊剖宫产手术取出一死婴。术后，患者出现急性肺水肿征象，当晚抢救成功。入院第2天（术后第1天）复查X线胸片，结合查体发现患者心影进一步扩大，心率升至次/分，仍提示窦性心动过速。我再次会诊时，血压/mmHg，双肺满布湿啰音和哮鸣音，心音增强，心脏杂音性质不变。心肌酶谱正常，BNP1pg/ml。
仔细考虑患者的诊治过程，我考虑：解除妊娠这一病因后，继续出现高血压、肺水肿和加快的心率，病情为什么无明显缓解？复查X线胸片，在很短的时间内，患者的心影为什么出现进行性扩大？那么该患者心肌是否有病变？考虑至少有三种可能：本身存在原发性心肌病；或近期罹患病毒性心肌炎；或为围生期心肌病。但是患者1天内心影增大异常，且心音特别强，这与短期内心肌严重病变似乎不吻合。我便与妇产科医生商议：“该患者心影增大的速度和心音的强弱不协调，如果是急性进行性心肌病变，心音不可能异常强烈，是不是还有其他问题？”该患者心率一直保持在次/分左右，后来转入心内科。主任医师查房后分析：“该患者系青年患者，妊娠后心率增快，考虑为心功能失代偿后的反应，心率再次升高提示病情加重，反复发作急性肺水肿。根据围生期心肌病的Demakia4项诊断标准：①于妊娠晚期或产后6个月内出现的心脏扩大伴充血性心力衰竭；②上述心力衰竭的发生无确切病因者；③上述妊娠妇女至妊娠晚期仍未能显示存在基础心脏病变者；④超声心动图、二位超声显示心腔扩大，以左心房、左心室扩大为主，左心室壁运动普遍减弱等。该病例应考虑围生期心肌病的可能，但同时也要注意其他疾病，例如甲状腺功能亢进性心脏病，建议立即查甲状腺功能，同时查甲状腺B超。”甲状腺功能结果回示：TSH0.2mU/L，FT.72pmol/L，FT.21pmol/L。至此，我终于明白关键问题是“甲状腺危象”。
⑴在诊治过程中，先兆子痫、急性肺水肿麻痹了很多医生，特别是持续性窦性心动过速很容易想到相关疾病，例如妊娠高血压、顽固性心力衰竭、妇科术后等问题，会诊时及时发现了心音增强的问题，顺着藤摸瓜，所以最终确诊。反过来分析，也可以解释为什么经降压、纠正心力衰竭等积极治疗后，患者的心率一直居高不下，问题的关键是没有注意甲状腺危象。
⑵这一病例也警醒我们，临床上不能只看到表象，不重视本质。窦性心动过速即便是危重症患者的窦性心动过速有时并非是一种代偿性的表现，其本身可能就具有病例生理意义，是疾病环节的临床变现。我们经常说：没有做不到，只有想不到。关键在于不能仅满足于已有的诊断，还应该对不能解释的临床变现进一步挖掘，尤其是对已确诊的患者，经常规治疗效果不明显时，需考虑是否存在其他尚未被发现的原因。
⑶持续性窦性心动过速的患者，除了考虑代偿因素外，必须排除甲状腺功能亢进症，并检查找有无器质性疾病，包括心脏疾病和非心脏疾病，如贫血、肾功能不全、营养不良、慢性阻塞性肺疾病等患者常见窦性心动过速。有时生理性和病理性现在同时存在，相互交替，增加了临床诊断的难度，所以我们一定要抓住蛛丝马迹的现象，针对矛盾性线索进行追查，这能往往能发现真相。
⑷应该重视临床基本功。心内科和内分泌科之间有千丝万缕的联系，例如，心房颤动常见于甲状腺功能亢进，在临床上，对诊断明确的心房颤动患者，应将甲状腺功能作为常规检查。
甲状腺危象应该是心内科医生遇到的比较罕见的疾病，但是要引起我们的注意和重视，对某些常规表现的疾病治疗后，病情持续不缓解的，说明患者并非单纯存在常规问题，需要注意非常规和少见、罕见的问题。
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