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对于ACS患者
⑤对于难治性vt/vf电风暴患者,神经调节(左心交感神经切除术)和脊髓刺激可显著减少心律失常复发,为置入导管消融及左心辅助装置(lvad)创造稳定的条件(ⅱb,c)
共识整合了近几年针对vt/vf电风暴的研究进展,在原有基础上细化了如下几条建议①住院期间的vt/vf电风暴患者应进行危险分层,高危患者应转入重症监护病房,给予机械通气、镇静、麻醉及血流动力学支持②对于置入icd患者,重新进行程序设置诊断和治疗标准,最大程度减少不正常放电的发生,同时优化抗心动过速起搏(atp)治疗③纠正可逆因素,如电解质紊乱、药物的致心律失常作用、心肌缺血、慢性心力衰竭失代偿(ⅱa,b)④应用β受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因对vt/vf电结性心动过速表现是什么风暴进行药物抑制,可以改善患者的短期预后(ⅱa,c);β受体阻滞剂与胺碘酮联用可提高vt/vf电风暴患者稳定性,利多卡因对于终止血流动力学稳定的vt相对无效,只作为第三选择在严重左心功能不全患者中,应权衡药物所致的充血性心力衰竭及致心律失常作用⑥在有经验的中心,可在条件允许的任何时间进行导管消融(ⅱa,c)⑦对于严重器质性心脏病的vt/vf电风暴患者,初始事件发生后即应考虑置入lvad或进行心脏移植评估(ⅱa,c)
pvt/vf患者很少无病因可循,即使无器质性心脏病的pvt/vf患者,通常也存在遗传性心律失常综合征,如儿茶酚胺敏感性多形性室速(cpvt)、长qt综合征(lqts)、短qt综合征(sqts)、brugad结性心动过速a综合征、早期复极综合征(ers)等,故应予更全面、详尽的诊断措施去发现潜在、罕见的病因
导管消融 共识推荐有关导管消融的补充建议如下①诱发pvt/vf的室性早搏(pvc)仅有1种或少数几种形态组成,可考虑导管消融;②由同一形态pvc(初始qrs波时限较窄)触发的pvt/vf(无器质性心脏病或心肌梗死前患者多见),其消融靶点常在左/右室浦氏纤维,此类患者常须连续12导联心电图监测,以便辨别记录到的触发灶pvc形态;③基础疾病为brugada综合征的pvt/vf:可考虑对右室流出道心外膜基质进行干预;④导管消融应尽可能在心律失常反复发作时进行,以增加记录到触发灶pvc图形的概率,但即使成功消融pvt/vf,仍需要icd结性心动过速治疗由此可见,对于符合icd置入指征的患者,icd治疗是基石,aad和导管消融是重要辅助手段
1、评估
无创评估 欧洲心律学会/美国心律学会/亚太心律学会(ehra/hrs/aphrs)“室性心律失常共识”(以下简称“共识”)推荐12导联心电图、超声心动图作为所有室性心律失常(va)患者的初始评估(ⅱa,b),虽较2006年美国心脏病学会/美国心脏学会/欧洲心脏病学会(acc/aha/esc)“室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南”(以下简称“2006版指南”)推荐级别有所降低,但强调应尽可能记录smvt患者心律失常发作时的心电图(ⅰ,b)若无器质性心脏病证据,可行心脏磁共振成像(mri)(ⅱb,b)、信号平均心电图(ⅱb,c)、运动试验(ⅱb,b)来提高诊断器结性心动过速质性心脏病的阳性率
无器质性心脏病 ①应尽可能记录发生心律失常事件时和窦性心律时的12导联心电图(ⅰ,c)及超声心动图(ⅰ,b)长期12导联心电图记录、通过valsava动作和高位心前区导联的心电图记录、观察站立时qrs波及qt间期改变、动态监测心电图及基因检测在寻找潜在病因方面也发挥重要作用②运动试验可以诱发和诊断cpvt,并且可以评估β受体阻滞剂治疗cpvt的效果,还可用于诊断静息时qt间期处于临界状态的lqts③药物试验常用作显露遗传性心律失常综合征的激发试验
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上海交通大学医学院附属新华 严健华 李毅刚
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二、多形性室速/心室颤动(pvt/vf)
抗心律失常药物(aad) ①特发性vt可选用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂,亦可选用氟卡尼、美西律、普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔等②器质性心脏病患者的smvt,由于使用aad有致心律失常可能,且单用不能提高结性心动过速表现有哪些生存率,因此常须与埋藏式心律转复除颤器(icd)联用最有效的aad仍是胺碘酮,其他常用药物有美西律、索他洛尔(ⅱa,b)索他洛尔可显著降低icd放电率,且有研究显示其安全性与美托洛尔相当,故共识推荐在无qt间期延长及肾功能正常的情况下,索他洛尔可作为抑制smvt复发的首选药物胺碘酮是二级预防经典药物,研究显示可明显减少1年内的icd再治疗,但长期使用vt复发率及死亡率均较安慰剂高,故共识不推荐长期使用对于aad联用抑制vt复发的有效性及安全性,目前循证医学证据不足,故共识不推荐
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2、治疗
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1、评估
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aad应用建议 ①β受体阻滞剂被推荐用于急性心肌缺血引起的pvc/vf、lqts及cpvt;②奎尼丁被推荐用于特发性pvt/vf、brugada综合征、sqts和ers;③维拉帕米、β受体阻滞剂联用可治疗cpvt,但疗效有限;④氟卡尼、β受体阻滞剂联合治疗可能有助于预防cpvt和3型lqts患者pvt/vf复发(以上建议均为ⅱa,b)然而共识强调结性心动过速,药物治疗不能替代icd置入
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共识
smvt大多发生于器质性心脏病患者,也可见于目前诊疗技术没有发现的器质性心脏病患者,后者称为特发性室性心动过速(室速,vt)
有创电生理检查 对明确宽qrs心动过速是否为vt及其发生机制具有一定意义(ⅱa,c),也可为晕厥原因或va其他症状提供线索,但对于一些器质性心脏病的预测价值不大
急性期治疗 血流动力学不稳定时,应使用直流电复律以尽快恢复组织器官灌注;条件许可时,可考虑使用镇静剂后再行直流电复律,或在使用镇静剂前先试用利多卡因(1mg/kg)静脉推注,但缓解率较低
icd置入及程控 对于非acs患者,尤其是遗传性心律失常综合征患者,结性心动过速有什么表现icd置入可作为pvt/vf的基础治疗,但须排除可逆性原因,包括致心律失常药物、电解质紊乱对于acs患者,因左心功能在急性缺血时可能急剧下降,在随后数周或数月内会明显提高,须在40天后(未血运重建)及90天后(血运重建)再次评估左心功能,相对于2006版指南提出lvef<30%~40%可行icd置入,共识明确提出lvef<35%推荐icd置入作为一级预防,反之则予药物治疗,并且建议在此期间予以穿戴式除颤器可获益(图)
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一、持续性单形性室速(smvt)
心肌缺血评估 共识特别指出,对于smvt患者,在进行全面的心脏结构和功能评估时,尤其要注重心肌缺血评估评估手段包括超声心动图、运动试验、心肌负荷/灌注显像、冠脉造影心脏结性心动过速治疗方式mri及正电子断层扫描ct(spect)可以发现其他影像学检查所不能发现的心脏瘢痕区,从而区分器质性与特发性vt
图 pvt/vf诊断及治疗流程
三、vt/vf电风暴患者的管理
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非药物治疗 ①共识指出,器质性心脏病smvt患者应置入icd(ⅰ,a),但icd电击无论恰当与否,均可升高患者死亡风险及降低生活质量,故在进行一级预防时应考虑将icd程控为延长vt诊断时间及调高心室颤动(vf)检测频率,以最大程度避免icd不正常放电(ⅱa,a)非器质性心脏病smvt患者置入icd只适用于罕见的恶性vt②对于aad治疗无效、不愿接受aad治疗或不能耐受aad治疗的特发性vt,共识认为导管消融与aad均可作为一线治疗,尤其适结性心动过速用于右室流出道vt对于器质性心脏病smvt患者,导管消融在缺血性心脏病smvt患者中优势明显,可显著降低smvt发生率、复发率、icd放电率及远期死亡率,左室射血分数(lvef)>30%者获益更大因此,共识推荐导管消融作为缺血性心脏病smvt的一线治疗
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