冷冻球囊消融心房颤动术后复发患者的二次手

Abstract

目的

总结冷冻球囊导管消融术后复发的心房颤动(房颤)患者的2次手术特点，并指导对冷冻球囊导管消融术的优化。

方法

连续入选自年12月至年12月就诊于本研究组行冷冻球囊消融术的房颤患者，于随访中复发并行2次手术的患者10例。所有患者利用三维标测系统指导的冷盐水灌注射频消融导管进行肺静脉的再隔离，并对其他可诱发的心动过速进行消融。

结果

以上10例患者中持续性房颤3例，阵发性房颤7例。首次手术中所有肺静脉(41支)均成功电隔离。以上患者于首次手术后平均(4.8±2.3)个月后接受2次手术。2次手术提示总计21支(51.2%)肺静脉恢复了左心房-肺静脉传导，总计存在漏点23处，下肺静脉漏点数量显著多于上肺静脉，且集中于上下肺静脉结合部及下肺静脉的底部。以上肺静脉均于2次手术中成功补点隔离。此外2次手术中成功消融隔离上腔静脉1例，典型心房扑动(房扑)1例，二尖瓣环折返性房性心动过速(房速)1例以及房室结折返性心动过速1例。中位随访时间为5(1～19)个月，随访期间有1例患者再次复发房颤，服用抗心律失常药物后控制良好。其余9例患者于随访期间均为窦性心律。

结论

冷冻球囊导管消融术后复发患者在2次手术中的传导恢复部位存在一定的规律性，主要集中于双侧下肺静脉。补点消融重新隔离肺静脉是安全、有效的。

主要内容：

肺静脉电隔离已经成为心房颤动(房颤)导管消融术的基石[1,2,3]。冷冻球囊作为一种新型用于肺静脉电隔离的器械，已经显示了其在肺静脉电隔离术中的成功率和安全性均不劣于传统的三维标测系统指引下的射频消融导管肺静脉大环隔离术[4]。本组于年首先在国内开展了这项技术[5]，并报道了一代冷冻球囊的短期随访结果[6,7]。无论采用何种技术进行肺静脉的电隔离，在随访期间均可能出现一定比例的复发，而肺静脉-左心房电传导的恢复是房颤复发的主要原因。但是由于冷冻球囊的形态相对固定，而肺静脉的口径、取向、位置、分支以及肌束厚度等存在诸多变化，所以通常肺静脉口部与冷冻球囊接触界面的冷冻损伤情况不尽相同，因此在冷冻球囊导管消融术后的复发患者中，可能存在一些易于恢复传导的部位[8,9,10]。本研究的目的就是通过研究冷冻球囊消融术后复发的房颤患者在2次手术中左心房-肺静脉电传导恢复情况，来指导冷冻球囊消融术的优化，提高手术效果。

资料和方法

1.研究对象：

自年12月至年12月共计有例症状性房颤患者于本研究组由单一术者进行了冷冻球囊导管(ArcticFront?，美国美敦力公司)消融术。手术终点为手术结束时各支肺静脉均达到电隔离。在各支肺静脉成功电隔离后均给予额外的1次巩固消融。所有患者在术后接受24～48h的院内持续心电监测，并于术后1、3、6、12个月行24h动态心电图检查以了解心律情况。

2.术前准备：

所有复发患者2次手术前均行经食管心脏超声以排除左心房血栓。若患者服用华法林，则于术前3d停用并改为低分子肝素皮下注射抗凝；若患者服用新型口服抗凝药物(达比加群酯、利伐沙班等)，则不进行低分子肝素桥接抗凝。术前停用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物至少5个半衰期。所有患者术前均行心脏CT检查明确左心房及肺静脉解剖形态。

3.标测与导管消融：

患者在持续静脉泵注米达唑仑及芬太尼麻醉下接受射频消融手术。术中经右侧颈内静脉放置一个6F10极导管至冠状静脉窦。经股静脉穿刺房间隔后放置两个8.5F鞘管(SL1，美国圣犹达公司)至左心房。成功穿刺房间隔后，经静脉给予肝素，维持活化凝血时间(ACT)在～s之间。术中采用3.5mm消融导管进行左心房三维电解剖标测。三维重建左心房解剖结构后，进行选择性肺静脉造影，并在三维解剖图上定位。随后在肺静脉口内约0.5cm处放置10极环状标测导管。

为便于分析左心房-肺静脉传导恢复情况，将同侧肺静脉口部分为6个对等的节段(上部，前上部，前下部，下部，后下部，后上部)。对于肺静脉口部消融的反应也分为3种，分别是：①肺静脉再隔离；②Lasso导管记录到的肺静脉激动顺序变化；③无反应。若在某一节段消融时出现前两种反应则均认为该节段包含漏点。

消融终点为①双侧肺静脉内Lasso导管记录到肺静脉电位完全消失，并在30min的观察期内未恢复；②未诱发任何形式的其他心动过速。

4.术后处理及随访：

术后均接受至少2个月的口服抗凝药治疗。除β受体阻滞剂外不给予其他抗心律失常药物。术后随访方式与首次消融术后相同。房颤复发定义为心电图记录到的超过30s的房性快速心律失常(房颤、房扑、房速)。

5.统计学处理：

结　果

例患者中位随访时间为10(3～27)个月，初始冷冻球囊导管消融术后有54例患者出现了复发(房颤、房速，22%)。具体资料(表1)。

表1

患者基本资料

1.首次手术及随访资料：

以上患者首次术中平均冷冻(12.3±1.9)次，平均手术时间为(.2±17.1)min，平均透视时间为(23.6±4.5)min。10例患者共计存在肺静脉41支，其中左侧共干肺静脉1支，左上肺静脉9支，左下肺静脉9支，右上肺静脉10支，右下肺静脉10支，右中肺静脉2支。所有患者均使用28mm直径冷冻球囊导管进行消融，术中所有肺静脉均成功电隔离(%)，其中有2支左上肺静脉为消融左下肺静脉后成功隔离(cross-talk现象[11])。以上患者中位随访4(1～8)个月后出现复发，其中8例复发房颤，1例复发为房颤及不典型性房扑，1例复发房扑。

2.2次手术及左心房-肺静脉传导恢复情况：

以上患者于首次手术后平均(4.8±2.3)个月后接受2次手术。2次手术中窦性心律5例，房颤3例，房速/房扑2例。2次手术提示总计21支(51.2%)肺静脉恢复了左心房-肺静脉传导，其中左侧共干肺静脉1支(%)，左上肺静脉3支(33.3%)，左下肺静脉7支(77.8%)，右上肺静脉4支(40%)，右下肺静脉6支(60%)。10例患者中，无肺静脉恢复传导者1例(10%)，有1支肺静脉传导恢复者2例(20%)，2支肺静脉传导恢复者3例(30%)，3支肺静脉传导恢复者3例(30%)，4支肺静脉均恢复传导者1例(10%)。术中于肺静脉前庭进行补点消融(图1)，出现1类反应19处，2类反应4处，总计确认漏点23处，漏点分布情况(图2)。对于双侧肺静脉均提示下肺静脉漏点数量显著多于上肺静脉(P＝0.)，且集中于上下肺静脉结合部及下肺静脉的底部。以上肺静脉均于2次手术中成功补点隔离。

图1

1例冷冻球囊导管消融术后复发患者在2次手术中的三维标测与补点消融

图22次手术中肺静脉漏点分布情况

2次手术中有1例患者表现为起源于上腔静脉的频繁触发活动，予以成功消融隔离上腔静脉。1例患者术中表现为典型性房扑，予以成功线性消融下腔静脉-三尖瓣环峡部后房扑终止。1例患者术中表现为不典型性房扑，证实为围绕二尖瓣环折返性房速，成功线性消融二尖瓣环峡部并终止心动过速。另1例患者术中未发现左心房-肺静脉传导恢复，但可诱发房室结折返性心动过速，并自行转化为房颤，成功消融房室结慢径路后无法诱发任何形式的心动过速。以上患者中位随访时间为5(1～19)个月，随访期间有1例患者再次复发房颤，服用抗心律失常药物后控制良好。其余9例患者于随访期间均为窦性心律。

讨　论

本研究结果表明：

①对冷冻球囊导管消融术后复发患者的2次手术是安全、有效的；

②冷冻球囊导管消融术后复发患者的左心房-肺静脉传导恢复部位并非是随机分布的，而主要集中在上下肺静脉结合部以及下肺静脉的下缘；

③冷冻球囊导管消融术后复发患者主要表现为阵发性房颤，也可以表现为房速和阵发性室上性心动过速，寻找肺静脉外触发灶、对房速的详细标测以及完整的电生理检查有助于保证2次手术的效果。

冷冻球囊导管是一种专门设计用于肺静脉电隔离的器械，与传统的逐点射频消融隔离肺静脉不同，该器械理论上一次消融就可以完成对于目标肺静脉的隔离。有文献[12]报道了一代冷冻球囊导管在肺静脉电隔离中的时效性，在2～3个月后仍有88%的肺静脉保持电隔离。而在一项射频消融导管肺静脉电隔离术的研究中，对于随访未出现房颤复发的患者，亦有90.6%出现了左心房-肺静脉的传导恢复[8]。另一项研究表明，冷冻球囊导管消融术后房颤复发患者中肺静脉保持持续电隔离的比例显著高于射频导管消融术后的房颤复发患者[10]。因此，冷冻球囊消融导管在肺静脉隔离的持久性上存在一定的优势。但是，由于一代冷冻球囊导管内的液态一氧化二氮的喷口数量少，球囊表面冷冻带狭窄且冷冻效应并非完全均匀，并且肺静脉的形态和取向的不同都可以造成不同部位的球囊-组织接触的差别。因此，对于冷冻球囊消融术后房颤复发患者2次手术中肺静脉-左心房电传导恢复部位的研究有助于了解在冷冻球囊导管消融中可能出现的薄弱部位，并对操作进行改进和优化，可能提高手术的效果及安全性。

本研究与Fürnkranz等[11]的研究一致，表明冷冻球囊导管消融后左心房-肺静脉传导恢复部位以下肺静脉为主。多种原因可导致这一结果。首先，通常下肺静脉开口靠下，走行向下，并且可在近端就出现较多的分支，因此在进行下肺静脉冷冻消融时，难以实现球囊导管与肺静脉的同轴，推送球囊导管时也无法将力量传导至球囊-肺静脉口界面的前缘、后缘以及下缘，该部位球囊与组织间接触通常是不良的，即使通过Chun等[13]描述的方式在开始冷冻后下拉球囊使其封堵肺静脉的下缘，其冷冻效果也必定差于其他部位。另1个重要原因是，由于一代冷冻球囊导管的冷冻带位于球囊的赤道部，而球囊头端的表面温度是高于赤道部的，在对下肺静脉进行冷冻消融时，由于球囊的取向，赤道部的冷冻带与下肺静脉口部难以充分接触，这也导致该部位的冷冻效果不佳。依据本组的经验，在进行房间隔穿刺时尽量选择靠下和靠前的穿刺点，则有助于下肺静脉的操作，提高冷冻消融的效果。二代冷冻球囊由于结构的改进，在球囊头端可以有更加均匀的冷冻效果，也可能克服这一问题。

房颤消融术后可能出现多种类型的房速。既往报道显示在进行单纯肺静脉电隔离术后房速的发生率约为1.0%～2.9%[14,15,16]，而对于利用射频导管消融术进行线性消融、复杂碎裂电位消融、基质消融以及转子的消融可大大增加术后医源性房速的发生率，约为10%～29%[17,18]。进行步进式房颤消融后复发房速的患者甚至增加至40%[19]。而多项研究表明，冷冻球囊导管消融术后房速的发生率10%[20,21,22]，而其中左心房起源的房速的发生率更3%[21,22]，显著少于射频导管房颤消融术。由于房颤消融术后发生的房速常持续发作，心室率常更快且难以用药物控制，再次进行导管消融术是这类患者最好的选择。本组患者随访中发生的两例房速均进行了2次手术并成功对房速进行了消融。

阵发性室上性心动过速，尤其是房室旁路的存在，可能与房颤存在密切的联系。另外本组中有1例患者在2次手术中诱发了房室结折返性心动过速并可自行转化为房颤，成功消融房室结慢径路后随访期间保持窦性心律。该例患者提示在房颤消融中完整的电生理检查的必要性。

由于国内冷冻球囊导管消融技术开展较晚，患者随访时间有限，故复发后接受2次手术的患者的数量较少，尽管已经表现出冷冻球囊导管消融术后2次手术中左心房-肺静脉传导恢复的一些特点，但更大样本的资料能够更充分地说明以上特点。国内目前只有一代冷冻球囊导管上市，故该研究结论无法完全应用于目前在国外应用的二代冷冻球囊导管，但由于冷冻球囊导管的原理基本一致，故对于将来二代冷冻球囊导管的应用亦有借鉴价值。

冷冻球囊导管消融术后复发患者在2次手术中左心房-肺静脉传导恢复的比例较小，且传导恢复部位存在一定的规律性，主要集中于双侧下肺静脉的下缘和同侧肺静脉交界处。补点消融重新隔离肺静脉并对同时存在的肺外触发灶，规则房性心动过速以及阵发性室上性心动过速进行消融治疗是安全、有效的。

参考文献

[1]CalkinsH,KuckKH,CappatoR,etal.HRS/EHRA/ECASexpertconsensusstatementoncatheterandsurgicalablationofatrialfibrillation:re







































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