发作性心动过缓迷走焦虑

这周科室里收了一例发作性心动过缓的患者，青年男性，1年余前开始发作性心动过缓，发作期心率低至40次/分，心电图提示窦性心动过缓，伴头昏、视物模糊、乏力、情绪低落，可持续数天，发作频率不定，末次发作为1月之前，发作间期心电图无明显异常。

这样一个病人和精神科能扯上什么关系呢？我们先来说最后的处置：给予了氯米帕明25mgtid。

实际上，“正常”心率在某种程度上是交感神经系统和副交感神经系统间复杂相互作用的结果。若窦性心率低于60次/分，可称为是窦性心动过缓（也有人主张低于50次/分才能判定）。窦性心动过缓在健康人中可以出现，特别是在睡眠期间，或是运动员群体中——因为锻炼能够让迷走神经张力增加。

当然了，也有很多时候窦性心动过缓作为病态出现，这也是我们需要去医疗机构做排除性检查的原因。窦性心动过缓可能是窦房结功能障碍的首发表现，也可以由一些药物抑制窦房结而降低心率。此外，急性心肌梗死、阻塞性睡眠呼吸暂停、颅内压升高和其他中枢神经系统疾病、感染性病因、一些系统性疾病（如进食障碍和甲状腺功能减退症）等都可能出现窦性心动过缓。

在这些之外，过度的迷走神经活动也能导致严重的心动过缓，因为窦房结副交感神经活动增强，交感神经活动减弱。有多种刺激可以激活迷走神经，包括颈动脉窦刺激、呕吐、咳嗽和Valsalva动作，但也可以在没有触发事件的情况下出现血管迷走神经性反应。

一旦经心电图确诊窦性心动过缓，排除慢性心律失常的其他病因，我们就需要了解有无症状和心动过缓所致的血流动力学损害。症状和心率缓慢本身相关，包括头晕目眩、晕厥前兆或晕厥，心绞痛或心力衰竭加重，认知减慢，以及运动不耐受。血流动力学损害包括低血压、胸部不适、神志改变及呼吸急促等。没有症状的患者不需要治疗，当出现症状时，对于血流动力学不稳定的患者，可以给予阿托品静脉推注，甚至临时心脏起搏（多巴胺或肾上腺素对某些患者可能有益）；对于血流动力学稳定的患者，根据我们判断的病因选择治疗。

回到开头说的这位患者，他属于有症状但血流动力学稳定的患者，我们通过现有的线索，认为他属于血管迷走性反应导致的窦性心动过缓。对于这种状况，目前没有很强力的循证医学证据来治疗。

在之前推送过的文章里提到过，焦虑与过度警觉和自主神经过度活跃有关。自主神经系统包括交感神经系统和副交感神经系统。尽管在平时的生活中，我们大部分时候看见的都是交感兴奋的表现，如心悸、出汗、震颤、气促等，但我们也不能忘记迷走兴奋的可能性。迷走兴奋可以表现为本例的心动过缓，可能表现为唾液增多等。

如果我们从焦虑的角度理解，用氯米帕明就显得合情合理。之所以会想到用三环类抗抑郁药，是因为之前有一个唾液增多的案例就是小剂量氯米帕明起的奇效。该患者也是辗转数科，唾液增多到需要用盆来接，成为了一个疑难杂症，通过迷走焦虑的思路用了氯米帕明后未再发作。

当然，对于这个案例，因为我听到的时候才刚收入院，尚需进一步澄清症状，排除更多躯体方面的原因，和心内科的联络会诊可能也能提供帮助。而且我也是就听了一耳朵汇报，没有直接和病人接触，感觉情绪症状也有更多可以挖掘的细节，为我们的诊疗提供更多的证据。此处仅是基于当前证据下的判断，也只是提供一种新的临床想法。

最后感谢uptodate，临床好伙伴。

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