CSCSF常栋ICE指导复

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射频消融中，一般借助X线和三维成像标测系统大致判断消融导管的位置，对于部分区域，特别是心内膜结构往往定位不清。心腔内超声技术（ICE）能帮助术者更加直观地观察心脏内部结构，精确定位消融导管，为射频消融术提供了良好的指导作用。目前，在ICE指导下，复杂室性心律失常（VA）及肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）的消融成功率有显著提高。年11月15日，在第十一届海峡心血管病高峰研讨会（CSCSF）上，来自厦门医院常栋教授，结合丰富的临床病例就腔内超声指导下的复杂VA及HOCM消融的临床疗效进行了详细阐述。

ICE指导下复杂VA消融

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众所周知，心电生理学是基于心脏解剖及电学合二为一的学科，而在心律失常的治疗如房间隔穿刺、室早消融等，以往主要依靠X线或三维成像的方法，而此类传统手段对部分区域，特别是心室内复杂心内膜结构的定位模糊，多部位起源的室性心律失常的消融治疗正面临诸多挑战。

以最常见的乳头肌（PM）为例，乳头肌通过腱索与房室瓣及心室肌相连，尖端呈圆锥样凸起，起于室壁中、下1/3交界处，故乳头肌也是瓣膜连合的定位标志。由于传统X线与三维电生理标测无法显示PM三维结构，因此心室乳头肌起源室性心律失常（PMVA）的消融成功率仅为40~60%。

PMVA消融的实际操作中存在下列难点：

PM结构复杂，收缩有力，不利于导管持续稳定的贴靠；

PM起源可能较深，要求导管连续稳定贴靠；

消融中需规避腱索，避免不必要的消融和二尖瓣损伤；

PMVA多出口，可能需要多次标测，要求导管能准确识别PM不同部位。由此可见，PMVA消融中需要依靠实时准确显示PM复杂结构作为指导，才能保证导管贴靠稳定下心肌消融的成功。Case：ICE指导下PMVA消融

对于PMVA患者，目前的常用方法是通过ICE直观呈现心室乳头肌的实时结构（图1），从而指导导管准确标测和消融。消融前，在左室乳头肌顶端窦性心律下可见舒张期晚电位，室性早搏时发生反转，可见乳头肌电位；术中，ICE快速精确建立左室三维模型，指导消融导管远端平行贴靠于乳头肌后进行消融，高效的同时保证了消融定位的精准，最大程度避免了导管消融对房室传导系统造成损伤的情况（图2）。

图1.ICE构建实时PM结构图像

图2.ICE指导PMVA消融

Case：蒲氏纤维相关室性心动过速（VT）

蒲氏纤维末梢与乳头肌严重传导障碍导致室性心动过速，在心电图上呈蒲氏电位（图3）。消融的目标靶点为蒲氏纤维末梢，通过ICE可以完整呈现这一部位。除此之外，还可以采用CT融合技术获得心脏整体三维影像（图4）。由于融合CT技术无需应用导管逐点构建心腔模型，避免了导管机械刺激引起临床病因不相关的室早和室速，降低了手术风险的同时亦可提高手术效率及成功率，在患者经济负担较重时，可优先考虑。

图3.VT-蒲氏电位

图4.融合CT三维重建影像

ICE指导下的HOCM消融

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肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）是一种常见的遗传性心脏病，猝死风险高。据研究报道，目前我国HOCM患者约万，发病率约为0.1%~0.2%，死亡率达3%~5%，且呈逐年上升趋势。近年来，国内外学者尝试在心腔内超声指导下对梗阻心肌精准定位，指引导管消融肥厚室间隔，安全有效，且可重复进行，已成为梗阻性肥厚型心肌病治疗的新选择。

HOCM的治疗方式有以下几种：药物治疗、植入永久起搏器、外科心肌切除术、酒精消融以及ICE指导下的导管消融。药物治疗方面包括应用β阻滞剂和钙离子拮抗剂，以迟缓肥厚心肌的进展，但效果欠佳。植入永久起搏器则是通过右室心尖植入起搏器，改变心室电激动顺序，进而影响心肌机械收缩顺序，缓解梗阻，但会导致室内和室间及左侧房室收缩不同步。外科心肌切除术方面，目前临床应用较多的是改良扩大Morrow手术，但其创伤较大，易损伤心脏传导系统。酒精消融术如经皮腔内间隔心肌化学消融术（PTSMA）是改善HOCM梗阻的有效方法，其能够有效缓解左室流出道梗阻，但产生的瘢痕存在致心律失常的风险，有研究证实PTSMA术后持续性室速和猝死的发生率甚至达到10％～15％，临床风险较大。

由于梗阻性肥厚型心肌病病理过程呈进展性，病情反复可不断加重，上述治疗皆存在一定的局限性，HOCM导管消融亦是如此。SAM现象不仅为肥厚型心肌病提供了一条重要的诊断依据，也为左室流出道梗阻的机制提供了一种解释方法，在梗阻型心肌病中，SAM贴靠室间隔，且二尖瓣前叶与室间隔接触的时间越长，流出道梗阻就越严重。SAM征（图5）的机理是：左室流出道狭窄，血流速度加快，流出道相对负压，吸引二尖瓣前叶及腱索前向运动,即Venturi效应。导管消融则基于这一点，在ICE的指导下以SAM为目标靶点，使消融导管稳定贴靠室间隔进行心肌消融，精准高效，被称为“绿色”消融。相较于其它治疗手段，ICE指导下的导管消融能够准确定位SAM贴靠区，围术期可能出现组织水肿但不影响预后；局部组织不留瘢痕，减轻左室流出道梗阻的同时避免了对传导系统的损伤。

图5.SAM征

然而对于心肌特别肥厚的患者，导管消融疗效不甚理想。蒲氏纤维系统与严重肥厚区的重叠往往需要反复多次的消融，其可能导致心肌水肿，心内膜下反复消融亦会导致传导系统损伤，国内已有相关死亡病例的报道。综合考虑安全性方面，导管消融不推荐应用于此类心肌肥厚严重的患者。因此，导管消融并不适用于所有HOCM患者，临床中仍应对HOCM患者群体分层，进行个体化选择。

Case：HOCM“绿色”消融

患者女性，56岁，反复心悸、头晕。术前心超示：左室流出道（LVOT）峰压mmHg、SAM征阳性。在ICE指导下，精准化标测SAM贴靠区后定位导管。术后患者左室流出道血流速度较术前下降（3.2m/svs5.4m/s），峰压显著下降达41mmHg，提示患者左室流出道梗阻明显缓解。（图6）

图5.“绿色”消融（无X线+精准）

总结

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一再强调的是，由于心室解剖结构的复杂性，标测和消融的成功取决于导管是否能够准确、稳定贴靠病变区域。心腔内超声技术可提供实时心内解剖结构信息，同时与三维电解剖、CT、MRI影像结合实现优势互补，从而精准、高效地指导临床消融术的实施。但ICE在我国国内尚处于起步阶段，且价格较为昂贵，尚未能广泛开展，随着未来普及度的增加，发展前景将更为广阔，期待更多的循证研究为ICE指导下的导管消融长远疗效方面提供佐证。

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