述评大力开展适合国情的恶性室性心律失常防

姚焰.大力开展适合国情的恶性室性心律失常防治研究[J].

中华心律失常学杂志,,22(3):-.

DOI:10./cma.j.issn.-..03.

恶性室性心律失常是临床上死亡风险最高的急重症，也是临床诊疗工作的重大挑战。长久以来，无论是室性心律失常的发生机制、流行病学、诊断标准乃至治疗策略，均来自发达国家，这固然是社会发展水平差异的客观体现，但一定程度上恐怕也有我国学者主观上的欠缺。

在过去30年里，由于改革开放政策给社会带来了巨大进步，也给我国心律失常的发病率与治疗模式带来了非常显著的影响。一方面，由于饮食和生活方式的改变，使得无论农村还是城市居民的高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症的发病率均急剧增高，在长期高居国际前列的吸烟率仍未得到有效控制的同时，饮酒乃至酗酒又在特定地区和特定人群中迅速得以泛滥，而社会变革给民众的生活节奏乃至心理和精神方面所带来的冲击与压力也日益增高，以上种种因素均导致了我国心脏性猝死（SCD）发病率的大幅度增加。约10医院主持的一项针对国内4个地区的调查研究推测我国每年SCD总人数约50万[1]，考虑到该研究的采样地区有限，并且以上列举的因素在过去10年内非但未能得到有效控制，反而有加重的趋势，我们有理由相信我国目前实际SCD人数可能远高于此。另一方面，虽然冠心病的发病率在我国出现了暴发性增长，但其引发的恶性室性心律失常的发病率至今仍不清楚，更遑论建立适合国人的危险分层和防治体系。此外，对于诸如Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性室性心动过速（CPVT）、长/短QT综合征等遗传性离子通道疾病的人群与地域分布亦缺乏相关研究。以Brugada综合征为例，临床实践中我们知道北方人群极为罕见，但即使东南沿海地区似乎也存在地域差别，厘清不同族群或地区发病率，进行针对性筛查和及早干预，对于相关恶性室性心动过速（室速）的猝死防治具有重要意义。

因此，由我们联合国内10家主要中心承担的“十三五”慢病重大专项“恶性室性心律失常危险分层及早期防治新策略研究”主要目标在于明确我国器质性和遗传性恶性室性心律失常的发病率、危险分层及危险因素，以便指导早期干预、预防SCD；在治疗方面，如果简单照搬发达国家的模式，让我国社会保健体系承受每年数十万例的植入型心律转复除颤器（ICD）或心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）植入显然是天方夜谭。因此，我们基于国情将探索以导管消融、药物治疗和自主神经干预方法作为恶性器质性和遗传性室性心律失常的低价高效的诊疗策略。项目共设置4个课题：①国人恶性室性心律失常危险分层预后评估研究；②恶性室性心律失常的自主神经功能评估及干预策略研究；③器质性室性心律失常基质干预策略研究；④遗传性恶性室性心律失常分布、危险评估与干预研究[2]。各课题相互关联、互为支持，形成有机的结合。除了厘清国人的器质性和遗传性恶性室性心律失常的流行病学和危险因素之外，事实上，Brugada综合征和致心律失常性右心室心肌病（ARVC）的基质消融策略均由我们在国际领先[3-4]。此外，探索将自主神经的药物、器械和手术干预作为恶性室性心律失常的低价高效防治措施，这些都是适合我国当前经济和社会发展水平以及医保体系现状的可行措施。另一方面，将通过各种措施进一步推广普及相关进展并建立SCD防治体系。相信此重点项目的实施将对我国SCD防治产生重大的影响。

心脏再同步治疗（CRT）是部分慢性心力衰竭患者重要的有效治疗手段。然而，即使严格掌握适应证，仍有约30%的CRT患者术后无反应，左心室导线的植入部位欠佳被认为是主要因素[5]。核素（SPECT）心肌灌注显像（MPI）相位分析（PA）技术作为全新的检测方法，可以准确评估左心室机械失同步、最迟激动部位以及瘢痕负荷，从而定位CRT左心室导线最优植入节段[6]，但是目前仍然缺乏前瞻性、随机、对照研究。GUIDE-CRT研究作为中国首个以核素心肌灌注显像相位分析技术指导左心室导线植入的前瞻性、随机、多中心、对照临床试验。由南京医科大学邹建刚教授联合19家医院的GUIDECRT研究，将纳入例患者，随机分到对照组和指导组，其初步结果显示采用核素指导左心室导线植入时，指导组比对照组可明显降低左心室收缩末期容积；根据CRT术后CT扫描明确左心室导线位置，导线植入到推荐部位的患者CRT反应率明显高于未植入到推荐部位的患者[7]。该研究提示核素心肌灌注显像相位分析技术在指导CRT左心室导线植入的可行性和有效性。同常规CRT导线植入方式相比，左心室导线植入核素推荐最迟机械激动且避免瘢痕的节段可提高CRT的疗效。此研究的结果有望产生有较大应用价值的结论，值得期待。

尽管中国人心肌梗死（心梗）后室性心律失常的发病率乃至危险因素尚不明确，但国外资料显示其为SCD的首要类型，我国冠心病发病率与SCD的同步增加也提示其重要性。如前所述，传统的干预措施主要来自发达国家的经验，相关国家医药产业对其防治策略的直接和间接影响恐难以忽视。

中药是我国政府重点扶持的产业，也是绝大多数国人不同程度信赖的治疗措施，既往研究显示参松养心胶囊具有调节多离子通道、心脏重构和自主神经功能的作用[8]。前期研究提示其治疗心律失常安全、有效。然而，参松养心胶囊治疗心梗后室性心律失常的效果和安全性尚缺乏循证医学研究。为此，由武汉大学黄鹤教授等参与的国家重点研发计划“脉络学说营卫理论指导系统干预心血管事件链研究”中并负责的子课题“参松养心胶囊治疗心梗后室性心律失常的疗效和机制研究”将进行前瞻性、多中心、随机、对照的临床试验明确参松养心胶囊治疗心梗后室性心律失常的临床疗效和安全性，并通过基础研究阐明其作用机制[9]。期待该课题研究结果为心梗后室性心律失常的治疗提供适合国情的新选择。

“改善心脏骤停研究”医院张澍教授牵头的前瞻性、非随机性、全球性、非盲、干预性多中心上市后研究。ICD在预防SCD中的作用已经得到广泛证明，但如何更精准地评估患者的猝死风险一直是

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