窄QRS波心动过速鉴别诊断及靶点选择一例

经典临床病例抽丝剥茧解析身临其境讲解

课程由7位电生理手术例数超过的国内外优秀术者轮流担任主讲，通过回顾经典临床病例，从心电图解析、鉴别诊断、导管消融手术步骤等入手，一步步剖析各类电生理手术的要点和难点，帮助学员快速汲取要点精华，提升电生理术者的专业素养。

本期主讲

蒋晨阳教授

浙江大学医院

哈特瑞姆华东团队创始人

病例介绍

某45岁男性患者，临床表现为突发突止心动过速，行心内电生理检查及标测如下：

图1

右图：窦律下分别放置希氏束、冠状窦和右心室电极，测得AH间期60ms，HV间期50ms。

左图：导管放置过程中机械性刺激诱发心动过速,呈窄QRS波，但QRS波形态与窦律下不同，表现为下壁导联s波消失，I导联s波明显，V1导联r波振幅降低。心动过速发作时P波在下壁导联呈负向，在V1导联直立。心腔内标测提示：V、A呈1:1关系，心动过速周长ms，冠状窦近端A波较希氏束电极A波略提前；AH间期ms，HV间期50ms，HA间期ms。因为发作时HV间期与窦律相同，且发作时H激动顺序为近端向远端（His-m早于His-d）传导，故室速和逆向型房室折返性心动过速可以排除,QRS形态的改变考虑发作时左后分支部分阻滞引起。

对该窄QRS波心动过速的鉴别诊断主要考虑：

1．冠状窦近端附近起源的房速。

该心动过速A没有缺失，A、V比例固定，心动过速时HV间期等于窦律HV间期，需要考虑。

2．快-慢型房室结折返性心动过速。

心动过速时A波在冠状窦近端略早于His附近，且AHHA，AHms，HA大于70ms，故快-慢型房室结折返性心动过速需要考虑。

3．间隔部隐匿性旁路引起的顺向型房室折返性心动过速。

心动过速时A波在冠状窦近端早于His附近，故间隔部（中、后间隔）的隐匿性旁路参与的顺向型房室折返性心动过速需要考虑，因冠状窦近端VA间期ms，若为间隔部旁路，则其可能为慢传导旁路。

图2

图2：心动过速时，心室电极机械性诱发早搏终止心动过速。

该室早恰好位于His不应期内，因此可以排除：

1.房速：没有提前激动的A波则心动过速终止，表明该心动过速非房性心动过速。

2.房室结折返性心动过速：His不应期室早终止心动过速，不支持AVNRT。

所以诊断应为间隔部隐匿性旁路（慢旁路）参与的顺向型房室折返性心动过速。上述His不应期室早终止心动过速的现象在术中可以重复，故可以排除心动过速自行终止与早搏同时出现的巧合。

图3

图3：靶点标测。消融导管置于右后间隔，心室S1S2刺激标测。

右图示将消融导管置于右后间隔位置。左图示心室S1S：ms刺激。比较S1和S2刺激时A波可见激动顺序不同。S1刺激时，希氏束电极上的A波明显早于冠状窦电极A波，其SA间期为ms，而S2刺激时，希氏束电极A波出现延迟，SA间期变为ms。冠状窦近端、消融导管记录到的A波，在S1和S2刺激时，SA间期不发生变化，均为ms。

分析：心室起搏位置位于心尖部，起搏时可见下壁导联QRS波呈负向。此时刺激至His的传导时间短。在S1刺激时，可见刺激信号后V波起始部分有H波（箭头所示），因为希氏束的较早夺获，激动经由房室结快径路激动His束附近的A波，故His束电极上A波最提前，SA间期短;而冠状窦近端的心房经由旁路逆传，故心房激动的A波呈旁路和房室结快径二者同时逆传的融合状态；当S2刺激时，因刺激逆传至右束支延缓或右束支逆传阻滞，H波的激动出现延缓，可见希氏束电极上H波位于局部V波之后，SH间期较S1刺激时延长；故S2刺激时，心房的激动仅由旁路逆传产生，希氏束电极上的HA间期（假性HA间期）小于S1刺激时的HA间期（真性HA间期）。

因为S1刺激时心房激动为旁路和房室结快径逆传的融合波，而S2刺激时仅由旁路逆传产生，所以S2刺激是标测旁路靶点的最佳选择。同时，S2刺激时希氏束电极的A波略领先于冠状窦近端（与图1、2中不同可能因为冠状窦电极移位所致），所以预测旁路的位置位于冠状窦口与His束之间（右侧中间隔）。

图4

图4：靶点标测。当消融导管至于右中间隔位置时（见右图影响所示），窦律下局部A波呈双电位，S2刺激时可见局部A波（双电位中第一个电位，见箭头所示）最为提前，领先冠状窦口30ms。

图5

图5：消融后验证。图4中靶点消融后，重复S1S2刺激，可见S1刺激时心房激动经由房室结快径逆传（此激动关系可经Para-His起搏进一步明确），S2刺激时V-A阻滞，未出现旁路逆传。

讨论

心室RS2刺激是窄QRS波心动过速鉴别诊断中的重要方法，电生理检查过程中心室机械性或自发的早搏也可以起到该刺激-诊断的作用。对于间隔部隐匿性旁路，尤其是近His束旁路，逆传标测时区分快径逆传还是旁路逆传非常重要，除了在右室基底部做para-Hisian起搏只夺获心肌和旁路（不夺获His束）外，也可以运用心室S1S2刺激，观察激动顺序和传导关系的变化，选择仅为旁路逆传的A波激动进行标测。

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