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关于医疗保险急诊急救住院医疗费报销有关问

为配合《哈尔滨铁路局调整基本医疗保险参保人员在非定点医疗机构住院政策》（哈铁劳卫号）的宣传工作，根据《哈尔滨铁路局职工基本医疗保险就医管理暂行办法》（哈铁劳卫62号）中关于急诊就医管理的相关规定，现将急诊急救病种范围以及住院医疗费报销的有关问题进行如下说明：

1、申报程序

哈尔滨铁路局参保职工因出差、出乘、探亲等原因在异地急性发病急救住院时，应选择当地社会保障行政部门认定的具备住院资医院住院治疗，采用实名制，将本人医院住院处备案，并在住院后5个工作日内办理申报备案手续，超时申报视为无效。

申报方式一：

短信告知：编辑发生急诊急救参保职工的姓名、单位、医疗保险号、异地地址、医疗机构名称、急救病种、住院时间等发送至以下号码：

哈尔滨医保办；

齐齐哈尔医保办；

牡丹江医保办；

佳木斯医保办；

海拉尔医保办。

以上号码只接收急诊备案短信，不接听电话，不回复短信咨询。

申报方式二：

将以上急诊就医信息电话告知以下号码：

哈尔滨医保办-（市电）,-（路电）；

齐齐哈尔医保办-（市电）-（路电）；

牡丹江医保办-（市电）-（路电）；

佳木斯医保办-（市电）-（路电）；

海拉尔医保办-（市电）-（路电）。

申报方式三：

将就医信息报至单位医保代办员，由医保代办员在规定时间内通过以上二种方式在医保中心备案。

2、异地急诊急救住院规定

（1）参保人员异地急诊急救住院治疗的，应符合哈尔滨铁路局急诊急救病种范围：详见附件

（2）参保人异地就医应采用实名制并如实申报异地急诊抢救病情，医院住院处备案。

（3）符合出院标准应及时办理出院，异地住院时间不应超过30天,急救住院应于病情稳医院做后续治疗。如属危重抢救重患不能出院或需要就近转院治疗的，应及时办理二次申报，医院阶段治疗小结和医嘱。

3、不予受理急诊申报的情况

（1）肿瘤手术或放化疗；

（2）慢性疾病无异地急性发作抢救的病情；

（3）因同种疾病短期内在居住地医疗机构就医或住院；

（4）住社区卫生服务中心或非当地医院；

（5）医保卡因欠费、待遇审核期等原因暂停或注销（因单位或系统原因缴费延迟的除外）；

（6）基本医疗保险规定不予支付的情形，如交通事故、意外伤害、医疗事故、刑事案件、工伤及其相应并发症、后遗症和不孕不育、美容矫形、自杀自残、酗酒、斗殴、吸毒等。

4、不予报销医疗费用的情况

（1）门、急诊发生的医疗费用（抢救连续住院的除外）；

（2）社区卫生服务中心或非当地医院的医疗费用；

（3）病历记录和医嘱与申报情况不符、夸大或虚报急诊抢救病情、隐瞒既往就医病史的，均视为申报不实，医疗保险不予支付。

（4）病历材料不全、未加盖有效印章、与申报情况不符或与参保人信息不符；

（5）收据无财政医院现金收讫专用章；

（6）费用明细未加盖医疗机构专用章；

（7）违反出入院标准、与病案记录和医嘱不符或与申报病情治疗无关的收费项目，违反临床路径合理原则、长期挂床住院和过度医疗需求等医疗费用不予支付；

（8）两地重复参加医疗保险或新型农村合作医疗的，不得重复享受两地待遇。

（9）医保卡因各种原因暂停或注销的；

（10）基本医疗保险不予支付的情形和项目。

5、办理报销需提交的材料

（1）急诊病历；

（2）住院病历复印件（包括住院病案首页、入院记录、出院记录、手术记录、高值耗材条形码粘贴单、体内植入一次性产品型号规格及生产厂家、检查单、医嘱单），需要加盖病案专用章；

（3）原始住院收据（含财政票据监制章），医院现金收讫专用章；

（4）费用明细（含具体项目、单价、数量和费用），加盖医疗机构专用章；

（5）医疗保险证、医疗保险卡、身份证复印件，报销人银行储蓄卡或存折复印件（哈尔滨地区建设银行，齐齐哈尔地区，牡丹江地区建设银行，佳木斯地区工商银行，海拉尔地区建设银行）；

（6）在职职工需要出具单位人劳部门的考勤证明，并加盖单位公章；

（7）职工长期异地工作的，由单位出具驻外工作证明（指具备法律效力的劳动合同或派遣合同）并加盖公章；

上述材料提交后由医疗保险管理中心留存并进行异地稽查，如参保人需复印留存，请在业务办理前自行复印。

6、办理审核报销的流程

（1）办理时间

每月15-17日（牡丹江地区为每月17-18日）接收材料，以上日期遇节假日顺延。

（2）办理地点

本人或医保代办员持以上材料到医保办及各分支机构医疗审核窗口办理。

哈尔滨铁路局医保办：哈尔滨市南岗区红军街86号

齐齐哈尔医保办：齐齐哈尔市铁锋区站前大街号

牡丹江医保办：牡丹江市西安区光华街号

佳木斯医保办：佳木斯市前进区杏林路号

海拉尔医保办：海拉尔区靠山街号（铁路车务段一楼）

7、报销标准按照《哈尔滨铁路局职工基本医疗保险就医管理暂行办法》（哈铁劳卫62号）相关规定执行

8、前发电报与本电报内容有抵触的，以本电报为准。

提醒广大参保人员自觉遵守医疗保险相关法律法规，对异地稽查系统中查实的伪造收据或篡改病志明细等欺诈行为，将按照《社会保险法》相关规定依法处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

请各单位将本电报内容及时传达到每名在岗职工和退休人员，因通知不及时导致的后果由参保单位承担。

附件：哈尔滨铁路局医疗保险急诊急救病种范围

哈尔滨铁路局医疗保险办公室

年9月30日

哈尔滨铁路局医疗保险急诊急救病种范围

一、呼吸系统急危重症

1、急性肺炎或急性间质性肺炎；2、慢性阻塞性肺疾病的急性恶化；3、张力性气胸；4、支气管哮喘急性发作；5、大咯血（大咯血需明确咯血量，24小时大于毫升或一次大于毫升，或持续咯血量需要输血者，或因咯血引起气道阻塞出现窒息者等）；6、肺栓塞。

二、心血管系统急危重症

1、急性冠脉综合征；2、急性心力衰竭或慢性心力衰竭心功能Ⅳ级；3、严重心律失常；（应有明确类型：阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞、病态窦房结综合征伴阿—斯综合征、心室扑动、心室颤动、其他引起血液动力学改变的严重心律失常等；）4、高血压急症（高血压脑病、高血压危象、恶性高血压）；5、急性主动脉夹层动脉瘤。

三、消化系统急危重症

1、消化道大出血；2、急性阑尾炎；3、急性胰腺炎；4、急性腹膜炎；5、胃十二指肠溃疡急性穿孔；6、急性肠梗阻；7、胆囊或胆管穿孔；8、嵌顿性疝或绞窄性疝；9、直肠脱垂；10、急性肝坏死；11、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻；12、急性胃扩张；13、急性坏死性肠炎；14、急性肠套叠；15、急性肠扭转；16、肝性脑病；17、急性梗阻性化脓性胆管炎；18、胆囊、胆管结石症急性发作。

四、神经系统急危重症

1、脑出血或蛛网膜下腔出血；2、急性大面积脑梗塞或脑干梗塞；3、癫痫(大发作、持续状态)；4、颅内占位性病变伴发脑疝。

五、泌尿系统急危重症

1、急性肾功能衰竭；2、急性尿潴留。

六、传染病

1、伤寒；2、疟疾；3、急性中毒性细菌性痢疾。

七、内分泌代谢系统急危重症

1、糖尿病酮症酸中毒；2、高渗性非酮症糖尿病昏迷；3、甲状腺功能亢进危象；4、肾上腺皮质功能减退危象。

八、妇科急危重症

1、大出血，包括子宫功能性大出血和异位妊娠大出血（大出血需明确出血量，短时间内出血量达到毫升以上，同时伴有心率加快、面色苍白等临床症状）2、卵巢肿瘤蒂扭转。

九、其他急危重症

经医疗专家认定的患者生命体征出现危、重、急现象（如中暑、DIC、休克、昏迷、惊厥、脏器功能衰竭、ARDS等），需急诊抢救治疗的疾病。