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470植入性心脏起搏器治疗目前认
前言
植入性心脏起搏器治疗的适应证主要是“症状性心动过缓”。所谓“症状性心动过缓”是指直接由于心率过于缓慢导致心排血量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一系列症状，如一过性晕厥、近似晕厥、头晕、黑朦等；长期的心动过缓也可引起全身性症状，如疲劳、运动耐量下降以及慢性心力衰竭等。
按照国际上分类标准将植入性心脏起搏器治疗的适应证按其需要程度分为以下三类：Ⅰ类适应证，相当于绝对适应证；Ⅱ类适应证，相当于相对适应证；Ⅲ适应证，亦即非适应证。支持当前建议的证据又根据证据的来源分为A级(数证据源于多个随机临床试验或荟萃分析）、B级（数证据源于一个随机临床试验或非随机研究）、C级（专家一致意见和/或小规模研究、回顾性研究和登记注册研究）3个等级。
永久起搏器适应证
窦房结功能障碍
窦房结功能障碍永久性起搏治疗的建议
Ⅰ类适应证
⑴窦房结功能障碍表现为症状性心动过缓，包括频繁的有症状的窦性停搏（证据水平：C）。
⑵因窦房结变时性不良而引起症状者（证据水平：C）。
⑶由于某些疾病必须使用某些类型和剂量的药物治疗，而这些药物又可引起或加重窦性心动过缓并产生症状者（证据水平：C）。
Ⅱ类适应证
Ⅱa类
⑴自发或药物诱导的窦房结功能不良，心率40次/min，虽有心动过缓的症状，但未证实症状与所发生的心动过缓有关（证据水平：C）。
⑵不明原因晕厥，若合并窦房结功能不良或经电生理检查发现有窦房结功能不良（证据水平：C）。
Ⅱb类
清醒状态下心率长期低于40次/min，但症状轻微（证据水平：C）。
Ⅲ类适应证
⑴无症状的窦房结功能障碍者（证据水平：C）。
⑵虽有类似心动过缓的症状，但证实该症状并非窦性心动过缓引起（证据水平：C）。
⑶非必须应用的药物引起的症状性心动过缓（证据水平：C）。
成人获得性完全性房室阻滞
成人获得性完全性房室阻滞永久性起搏治疗的建议
Ⅰ类适应证
⑴任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞伴下列情况之一者：
①有房室阻滞所致的症状性心动过缓（包括心力衰竭）或继发于房室阻滞的室性心律失常（证据水平：C）。
②需要药物治疗其他心律失常或其他疾病，而所用药物可导致症状性心动过缓（证据水平：C）。
③虽无临床症状，但业已证实心室停搏≧3s或清醒状态时逸搏心率≦40次/min，或逸搏心律起搏点在房室结以下者（证据水平：C）。
④射频消融房室交界区导致的三度和高度房室阻滞（证据水平：C）。
⑤心脏外科手术后发生的不可逆房室阻滞（证据水平：C）。
⑥神经肌源性疾病（肌发育不良、克塞综合征等）伴发的房室阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重（证据水平：B）。
⑦清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，有1次或更多至少5s的长间歇（证据水平：C）。
⑵任何阻滞部位和类型的二度房室阻滞产生的症状性心动过缓（证据水平：B）。
⑶无心肌缺血情况下运动时的二度或三度房室阻滞（证据水平：C）。
Ⅱ类适应证
Ⅱa类
⑴成人无症状的持续三度房室阻滞，清醒时平均心率≧40次/min,不伴有心脏增大（证据水平：C）。
⑵无症状的二度Ⅱ型房室阻滞，心电图表现为窄QRS波。若为宽QRS波包括右束支阻滞应列为Ⅰ类适应证（证据水平：B）。
⑶无症状性二度Ⅰ型房室阻滞，因其他情况行电生理检查发现阻滞部位在希氏束内或以下水平（证据水平：B）。
⑷一度或二度房室阻滞伴有类似起搏器综合征的临床表现（证据水平：B）。
Ⅱb类
⑴神经肌源性疾病（肌发育不良、克塞综合征等）伴发的任何程度的房室阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重（证据水平：B）。
⑵某些药物或药物中毒导致的房室阻滞，停药后可改善者（证据水平：B）。
⑶清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，出现多次3s以上的长间歇（证据水平：C）。
Ⅲ类适应证
⑴无症状的一度房室阻滞。
⑵发生于希氏束以上以及未确定阻滞部位是在希氏束内或以下的二度Ⅰ型房室阻滞（证据水平：C）。
⑶预期可以恢复且不再复发的房室阻滞（证据水平：B）。
慢性双分支和三支阻滞
慢性双分支和三分支阻滞永久性起搏治疗的建议
Ⅰ类适应证
⑴双分支或三分支阻滞伴高度房室阻滞或间歇性三度房室阻滞（证据水平：B）。
⑵双分支或三分支阻滞伴二度Ⅱ型房室阻滞（证据水平：B）。
⑶交替性束支阻滞（证据水平：C）。
Ⅱ类适应证
Ⅱa类
⑴虽未证实晕厥由房室阻滞引起，但可排除由于其他原因（尤其是室速）引起的晕厥（证据水平：B）。
⑵虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期≧ms（证据水平：B）。
⑶电生理检查时，由心房起搏诱发的希氏束以下非生理性阻滞（证据水平：B）。
Ⅱb类
神经肌源性疾病（肌发育不良、克塞综合征等）伴发的任何程度的分支阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重（证据水平：C）。
Ⅲ类适应证
⑴分支阻滞无症状或不伴有房室阻滞（证据水平：B）。
⑵分支阻滞伴有一度房室阻滞，但无临床症状（证据水平：B）。
与急性心肌梗死相关的房室阻滞
心肌梗死急性期后永久起搏治疗的建议
Ⅰ类适应证
⑴急性心肌梗死后持续存在的希氏-浦肯野系统内的二度房室阻滞伴交替性束支阻滞，或希氏-浦肯野系统内或其远端的三度房室阻滞（证据水平：B）。
⑵房室结以下的一过性高二度或三度房室阻滞，伴束支阻滞。如果阻滞部位不明确则应进行电生理检查（证据水平：B）。
⑶持续和有症状的二度或三度房室阻滞（证据水平：C）。
Ⅱ类适应证
Ⅱa类：无
Ⅱb类
房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞，无论有无症状（证据水平：B）。
Ⅲ类适应证
⑴不伴有室内传导障碍的一过性房室阻滞（证据水平：B）。
⑵仅伴左前分支阻滞的一过性房室阻滞（证据水平：B）。
⑶不伴房室阻滞的新发束支阻滞或分支阻滞（证据水平：B）。
⑷合并束支阻滞或分支阻滞的无症状性持续一度房室阻滞（证据水平：B）。
儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗
儿童、青少年和先天性心脏病患者进行永久起搏治疗的建议
Ⅰ类适应证
⑴二至三度房室阻滞合并有症状的心动过缓、心功能不良或低心排出量（证据水平：C）。
⑵有窦房结功能不良症状，窦房结功能不良表现为与年龄不相称的窦性心动过缓，此处心动过缓的定义随患者的年龄和预期心率而变化（证据水平：B）。
⑶手术后高二度或三度房室阻滞持续7d以上或预计不能恢复（证据水平：B）。
⑷先天性三度房室阻滞合并宽QRS逸搏心律、复杂室性异位心律及心功能不良（证据水平：B）。
⑸婴儿先天性三度房室阻滞，心室率55次/min，或合并先天性心脏病，心室率70次/min（证据水平：C）。
Ⅱ类适应证
Ⅱa类
⑴合并窦性心动过缓的先天性心脏病患者植入永久起搏器，以预防反复发作的房内折返性心动过速；窦房结功能不良是原有或继发于抗心律失常治疗（证据水平：C）。
⑵先天性三度房室阻滞，1岁以上，平均心率50次/min,心室停顿2或3个基础心动周期以上，或因变时功能不良患儿有症状（证据水平：B）。
⑶窦性心动过缓合并复杂先天性心脏病，静息时心时率40次/min或有3s长间歇（证据水平：C）。
⑷先天性心脏病患者，由于窦性心动过缓和房室不同步出现血流动力学异常（证据水平：C）。
⑸先天性心脏病外科术后发生的不明原因的晕厥，合并一过性完全心脏阻滞和残留的分支阻滞，除外其他原因引起者（证据水平：B）。
Ⅱb类
⑴先天性心脏病术后一过性三度房室阻滞，恢复窦性心律后残留室内双分支阻滞（证据水平：C）。
⑵先天性三度房室阻滞儿童和青少年患者，其心率可接受，窄QRS波，心功能正常（证据水平：B）。
⑶先天性心脏病双心室修复后出现的无症状的窦性心动过缓，静息心率40次/min或有3s长间歇（证据水平：C）。
Ⅲ类适应证
⑴先天性心脏病手术后一过性房室阻滞，其传导已恢复（证据水平：B）。
⑵无症状的手术后室内双分支阻滞，伴或不伴一度房室阻滞，但无一过性完全房室阻滞（证据水平：C）。
⑶无症状的一度房室阻滞（证据水平：C）。
⑷青少年无症状的窦性心动过缓，心率40次/min，或最长间歇3s（证据水平：C）。
颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥
颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥起搏治疗建议
Ⅰ类适应证
反复发作的由颈动脉窦刺激或压迫导致的心室停搏3s所致的晕厥（证据水平：C）。
Ⅱ类适应证
Ⅱa类
反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉高敏性心脏抑制反射引起心脏停搏3s（证据水平：C）。
Ⅱb类
明显的有症状的神经-心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓（证据水平：B）。
Ⅲ类适应证
⑴颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反应，但无明显症状或仅有迷走刺激症状（证据水平：C）。
⑵场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生（证据水平：C）。
某些特殊情况的起搏治疗
肥厚梗阻型心肌病（HOCM）
HOCM患者起搏治疗的建议
Ⅰ类适应证
HOCM合并符合窦房结功能不良和/或房室阻滞中的Ⅰ类适应证的各种情况（证据水平：C）。
Ⅱ类适应证
Ⅱa类：无
Ⅱb类
药物难以控制的症状性HOCM，在静息或应激情况下有明显流出道梗阻者（证据水平：A）。至于Ⅰ类适应证，若存在心脏性猝死的危险因素，应考虑植入DDD-ICD。
Ⅲ类适应证
⑴无症状或经药物治疗可以控制（证据水平：C）。
⑵虽有症状但无左心室流出道梗阻的证据（证据水平：C）。
收缩性心力衰竭患者心脏再同步治疗（CRT）的建议
我国CRT治疗的适应证建议
Ⅰ类适应证
同时满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT：
⑴缺血性或非缺血性心肌病。
⑵充分抗心力衰竭药物治疗后，心功能（NY-HA分级）仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级。
⑶窦性心律。
⑷LVEF≦0.35.
⑸QRS时限≧ms。
Ⅱ类适应证
Ⅱa类
⑴慢性房颤患者，满足Ⅰ类适应证的其他条件，可行有/无ICD功能的CRT治疗（多数患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获心室）。
⑵LVEF≦0.35，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，心功能Ⅲ级及以上。
⑶LVEF≦0.35，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及心功能Ⅲ级及以上。
⑷充分药物治疗后心功能分级Ⅱ级，LVEF≦0.35，QRS时限≧ms。
Ⅱb类
最佳药物治疗基础上LVEF≦0.35，心功能Ⅰ级或Ⅱ级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD时若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT。
Ⅲ类适应证
心功能正常，不存在室内阻滞者。
详细建议内容请参考“心脏再同步治疗建议”。
起搏治疗预防和终止心律失常
自动检测和起搏终止心动过速的永久性起搏器植入建议
Ⅱa类适应证
反复发作，可被快速起搏终止的症状性室上速，经导管消融和/或药物治疗失败或不能耐受药物治疗者（证据水平：C）。
Ⅲ类适应证
存在快速前向传导功能的旁道（证据水平：C）。
⑴心房起搏预防房性快速心律失常：
⑵应用起搏预防房颤（双部位、双心房或其他起搏位点）：
起搏预防房颤的建议
Ⅲ类适应证
无其他永久性起搏器植入适应证，仅为了预防房颤而植入起搏器（证据水平：B）。
起搏治疗长QT综合征
起搏治疗心动过速的建议
Ⅰ类适应证
长间歇依赖性持续性室速，可合并或无长QT间期，起搏治疗证明有效（证据水平：C）。
Ⅱ类适应证
Ⅱa类
先天性长QT综合征高危患者（证据水平：C）。
Ⅱb类
合并窦房结功能不良的反复发作的房颤患者，症状明显，药物治疗困难（证据水平：B）。
Ⅲ类适应证
⑴频发或复杂的室性异位激动，不伴持续性室速，无长QT综合征（证据水平：C）。
⑵可逆性尖端扭转性室速（证据水平：A）。
心脏移植起搏适应证
心脏移植后患者永久起搏器植入建议
Ⅰ类适应证
预计难以恢复的持续性或症状性缓慢心律失常患者，以及其他符合起搏器植入Ⅰ类适应证的患者（证据水平：C）。
Ⅱb类适应证
⑴心脏移植术后，相对的心动过缓时间延长或反复发生，影响其恢复和出院（证据水平：C）。
⑵心脏移植术后发生晕厥者，即使没有记录到心动过缓（证据水平：C）。
起搏器的随访
全面的起搏器院内随访常包括对患者情况、电池状态、起搏阈值、脉宽、感知功能和电极导线完整性的评估以及对传感器驱动的频率适应性进行优化和对事件进行评估。建议患者应在植入起搏器后1～3个月内随访1次，然后每6～12个月随访1次。接近担保期时，每3～6个月随访1次。
建议
⑴ACC/AHA/HRS将适应证分为3类的方法是科学和可行的，也适合在我国应用。
⑵心动过缓若产生症状即可考虑起搏器治疗。除预防死亡外，改善患者生活质量是起搏治疗的另一重要目的。对心动过缓的起搏治疗不需要在试用药物后再采用，因此为首选治疗。
⑶心动过缓即便是未引起症状担有猝死可能的也应列入起搏器治疗适应证。
⑷因患者服用某些影响心率的药物导致症状性心动过缓或心跳长间歇，而患者又因病情不能停用这些药物时，也是起搏治疗的适应证。
⑸今年来起搏器增加了专门治疗神经介导性晕厥的功能(频率骤降反应)，如患者有反复发作的由颈动脉窦刺激或压迫导致的心室停搏3s所致的晕厥，年定为Ⅰ类适应证。
⑹窦房结功能障碍中心动过缓-过速综合征类型，即使患者无严重的与心动过缓有关的症状，也应植入双腔起搏器，并可试用带有预防房颤功能的起搏器。强调这个适应证的目的是预防房颤转变为慢性。
⑺对于房室传导功能正常的窦房结功能障碍者，优化起搏参数以减少不必要的右心室心尖部起搏有利于患者的长期预后。
⑻对于符合心脏再同步治疗的伴有QRS波增宽的中重度心力衰竭患者，应当接受CRT(Ⅰ类适应证)。
⑼在医疗实践中直接治疗患者的医生应将患者作为一个整体来考虑，除了心律失常外，患者的一般情况、共存的疾病、心理状况和经济情况等均需由他/她的医生逐一考虑，最终做出决定是否植入起搏器及选择起搏器类型。
[本资料由朱明恕主任医师根据《植入性心脏起搏器治疗——目前认识和建议（年修订版）》编写]
[本认识和建议刊登于《中华心律失常学杂志》年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文]
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