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速看时间就是心肌，ST段抬高型心肌梗死
临床疑难上医格
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ST段抬高型心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上，由于急性心肌缺血性坏死，导致的冠状动脉血供急速减少或者中断，使相关心肌持久性缺血。它遵循的原则是及时发现，及时就诊治疗，以便保护心脏功能，尽快进行溶栓治疗，最大程度上挽救濒死的心肌，时间就是心肌，防止梗死面积扩大。
ST段抬高型心肌梗死溶栓前
我们该怎么做才能最大化保护心肌？
ST段抬高型心肌梗死发作后常规处理，必须立刻执行的应对策略
（1）家属或者医生应给予积极的心理疏导，消除患者紧张、恐惧情绪，避免其情绪波动。
（2）根据患者具体情况，选择适当体位（平卧位、半卧位或坐位），尽量减轻心脏负担。
（3）应即刻心电监护，及时了解患者血压、心率、呼吸及血氧饱和度等情况。
（4）该疾病的诊断一旦明确，应该在20分钟内进行以下处理：
①在快速建立通畅的经脉通路的同时，同步进行静脉采血（尽可能避免肌内注射）；根据患者病情给予患者鼻导管或者面罩吸氧治疗。
②镇静止痛：STEMI胸痛患者如无反指征，应给予镇静止痛治疗，
根据患者情况可选择吗啡、地西泮及曲马多等药物。
③及时给予抗交感治疗、扩张血管及纠正低血钾等相关治疗。
ST段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治疗
非常重要！非常重要！非常重要！
1.抗凝治疗
初期肝素化治疗需要在FMC10分钟之内完成。在临床治疗中，STEMI溶栓比较常用的抗凝药物主要有普通肝素和低分子肝素。早期肝素化治疗（FMC10分钟内完成） 静脉注射普通肝素后，其迅速与抗凝血酶Ⅲ结合，抑制凝血酶（Ⅱa因子）的活性，从而抑制纤维蛋白原转变为纤维蛋白。普通肝素起效时间与给药方式有关，静脉注射即刻发挥最大抗凝效应，普通肝素可迅即阻断冠状动脉内红血栓的发展、增大。低分子肝素同样通过激活抗凝血酶发挥抗凝作用，但其抗凝作用弱于普通肝素。
STEMI早期患者血栓倾向的控制是治疗的关键环节，STEMI溶栓或PCI前甚为关键的基础性治疗，可在救护车或就诊诊室给予。
STEMI首次应用普通肝素时极少发生出血（因此时多为高凝血栓倾向），故此时不应过分担心肝素的出血风险。溶栓治疗应在有效的肝素抗凝基础上进行。静脉普通肝素越早给予，患者获益越大。确诊STEMI后应即刻静脉注射普通肝素U（60～80U/kg），继以12U/（kg?h）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5～2.0倍（APTT为50～70秒），通常需维持48小时左右。需要特别强调的是，在STEMI早期救治中，应该首选普通肝素。
2.抗血栓治疗
（1）阿司匹林：阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抑制血小板聚集的目的。只要无禁忌证，所有STEMI患者均应立即口服阿司匹林mg，继以75～mg，每日1次。
（2）替罗非班：替罗非班是静脉血小板抑制剂（血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂），对于重症STEMI、溶栓失败的患者可考虑酌情应用适量替罗非班。对上述STEMI治疗必备药物，医院备有STEMI抢救箱，包括：肝素、吗啡、美托洛尔、利多卡因、氯化钾及特异性纤溶酶原激活剂等静脉制剂。
（3）氯吡格雷或替格瑞洛：替格瑞洛具有更强、快速、直接抑制血小板的作用，且不受基因多态性的影响，尤其适合高危和氯吡格雷耐药倾向的患者。STEMI患者应尽早给予氯吡格雷～mg负荷剂量，继以75mg/次，每日1次。首次应用时予以替格瑞洛mg负荷剂量，继以90mg/次，每日2次。
上述策略主要是针对STEMI患者溶栓前所采取的应对方法，如果STEMI患者要进行溶栓再灌注治疗等后续治疗，这些治疗具有严格的时效性，溶栓越早，效果越好，再通率越高。因此，溶栓治疗应于FMC后30分钟内进行。
未完·明日待续······
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