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读心有道有冠心病史的老年人突然晕厥，
病例
老年女性患者，71岁，患有缺血性心肌病（射血分数为32%）。因突发晕
厥入院。体格检查：心律不规整，未能触及脉搏。
问：心电图如下。该患者晕厥的病因是什么？
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心电图显示：
这份心电图包含一系列宽QRS波（0.14s）心动过速（心率次/分）。所有的QRS波具有相同形态（^），与典型的右束支和左束支传导阻滞图形不同。第一轮的心动过速突然终止后出现了2.8s（?）的长间歇，随后出现了一个窄QRS波（0.08s），其前面有P波（+），PR间期为0.18s。P波在Ⅱ和V5导联是直立，很可能为窦性波。尽管QRS波在Ⅰ导联不能区分出直立的还是倒立的，但是其在Ⅱ和aVF导联是直立的，它很有可能电轴极性左偏，电轴位于-30°~-90°（左前分支阻滞）。
窄QRS波群后随即出现了第二轮（10次心搏）相同波形的宽QRS波心动过速，心率为次/分（*）；QRS波的形态与前一轮完全相同。这一轮再一次突然终止后出现了1.92s的长间歇（┌┐），同样的又出现了一个与先前我们看到的相同形态的窄波。这个窄波前面也有P波（▼），而且PR间期与先前出现的一样。因此，这是另一个窦性波。随后第三轮的宽QRS波心动过速（●）再次出现。
在所有宽QRS波心动过速前均无P波。但是，在Ⅱ、aVF和（V1）特别是Ⅱ导联（↓）上，观察到每个QRS波末端出现ST段的凹陷。正常情况下ST段应该是平滑的，出现凹陷说明P波融合在QRS波末端。尽管这并不能确定，但是上面很有可能存在逆行性P波，因此存在2∶1逆行性传导或室房阻滞。此外，宽QRS波的电轴是含糊不定的，位于+90°~±°（Ⅰ、aVF导联QRS波是倒立的），出现电轴极度左偏或右偏。宽QRS波的电轴不确定主要与心室肌除极的方向有关，直接的心肌激动多发生于室性波、提前兴奋波（Wolff-Parkinson-White）或是起搏波（来源于双心室起搏）。本案例中宽QRS波形态异常，亦没有提前兴奋或起搏的证据，因此它们起源于心室，心电图中所示为阵发性单形性室性心动过速，常能自行终止。
室性心动过速的诊断标准
·QRS波宽度大于0.12s，并且形态与典型的右束支或左束支传导阻滞图形不同。
·P波与QRS波出现分离（房室分离、不同的PR间期），心室率大于心房率。如果出现室房传导，那么在QRS波后能够看到倒立的P波，这种情况在室上性心动过速中也可以看到。但是当室性心动过速伴逆向性室房传导阻滞时，通常情况下也看不到P波。伴有宽QRS波群的房室分离或逆向性室房传导阻滞是诊断室性心动过速的主要依据。室上性心动过速不会出现房室分离和间断的逆行性阻滞。
·QRS波以及ST-T波在形态上表现出非心率相关性的变异。这种变异在室上性心动过速不会存在，因为不论心律失常的病因是窦房结、心房、房室结、或者连接处，但是从心房到心室的通路是固定（正常的普肯野系统），并且每一跳都是一样的。相反，室性心动过速主要是因为心室肌内存在折返环引起的，这些折返能够绕过正常的普肯野激动通路。这就可能导致折返路径出现变化、或者是心室激动方向改变、以及复极
改变，从而造成QRS波形态改变和ST-T波，ST-T波改变也可能来源于重叠的P波。
·融合波或室性夺获波。这些特点与房室分离有关。在房室分离中可以看到伴随融合波和夺获的间断性房室传导，其最常出现在心室率较慢时，因为心室率较慢使前向传导有更多的时间通过房室结。通过房室结和普肯野系统的前向传导的冲动可能与心室异位灶产生的冲动相融合，这就形成了融合波（它的形态与室上性心动过速和室性波相似）或者完全夺获波（这需要经正常传导系统传导的冲动完全夺获心室肌）。
·电轴不确定，位于-90°~±°（Ⅰ、aVF导联QRS波是倒立的）。任何直接激动左心室肌的冲动（室性心动过速、W-P-W综合征、双心室起搏）都会导致宽QRS波的电轴不确定。
·任何脉冲直接激动左心室肌（室性心动过速、W-P-W综合征）就会导致一致性正性QRS波（如V1~V6高的R波）。而负性QRS波的意义不大，因为这种形式的波形在左束支传导中也可以看到。
在患有心肌病的基础上，室性心动过速常常会引起血流动力学改变。本病例中，患者出现晕厥很可能与室性心动过速造成的低血压有关。考虑到该患者出现症状性非持续性心动过速，需要给予抑制性抗心律失常治疗来缓解症状。对于有心肌缺血的患者来说，阵发性室性心动过速很可能会转为持续性室性心动过速（室速或室颤）进而威胁生命，因此对于这些患者来说应该植入ICD来预防心脏骤停。
（来源于：波德瑞德（Podrid）临床心电图解析·卷4a；出版社：天津科技翻译出版有限公司；主编：菲利普·波德瑞德等；译：李卫华、郭继鸿）
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