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收藏各种心律失常的紧急处理
如果您喜欢这篇文章， 1.室性期前收缩
概述室性期前收缩是一种常见的心律失常，可见于各种心脏病，可有诱因，但也见于心脏结构正常者。
诊治建议
①首先要明确有否基础心脏病及诱发因素。应治疗基础疾病，纠正内环境紊乱等诱因，尤其是低血钾。
②判断室性期前收缩是否可诱发其他严重心律失常。如室性期前收缩可诱发室性心动过速或心室颤动，可按照室性心动过速、心室颤动处理。
③合并器质性心脏病（包括ACS）的室性期前收缩，如不诱发其他严重心律失常，在处理基础疾病和诱因的前提下可考虑口服β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，不建议常规应用抗心律失常药物。
④不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。恰当的解释，打消顾虑，减轻其心理压力，有助于症状缓解。对精神紧张和焦虑的患者可使用镇静剂或小剂量β受体阻滞剂口服。症状明显者，治疗仅以消除症状为目的，可用美西律、普罗帕酮或莫雷西嗪。不应使用胺碘酮。
2.宽QRS波心动过速
概述宽QRS波心动过速以室性心动过速最为常见，也可见于快速室上性心律失常伴有束支或室内传导阻滞、房室旁路前传。
诊治要点
①首先判断血液动力学状态。若不稳定，直接同步电复律。
②血液动力学稳定者，询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。陈旧心肌梗死伴有新发生的宽QRS波心动过速，极可能为室性心动过速。
③通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。
3.非持续性室性心动过速：
概述非持续性室性心动过速是指心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，持续时间小于30秒。
诊治建议
①无器质性心脏病的非持续性单形性室性心动过速一般不是恶性心律失常的先兆，没有预后意义，除注意纠正可能存在的诱发因素外，一般不需特殊急诊处理，症状明显者可口服β受体阻滞剂。
②无器质性心脏病的非持续性多形性室性心动过速，应注意评价是否存在离子通道疾病（如尖端扭转型室性心动过速等）。详见多形室性心动过速的处理。
③发生于器质性心脏病患者的非持续室性心动过速很可能是恶性室性心律失常的先兆，应寻找并纠正可能存在的病因及诱因。在此基础上β受体阻滞剂有助于改善症状和预后。上述治疗措施效果不佳且室性心动过速发作频繁，症状明显者可以按持续性室性心动过速应用抗心律失常药。
4.持续性单形性室性心动过速
概述持续室性心动过速是指发作持续时间30秒，或虽然30秒但伴血液动力学不稳定。分为伴有器质性心脏病的单形室性心动过速和不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速。
诊治建议
有器质性心脏病的持续单形室性心动过速
①治疗基础心脏病、纠正诱发因素。
②有血液动力学障碍者立即同步直流电复律。
③血液动力学稳定的单形室性心动过速可首先使用抗心律失常药，也可电复律。
④抗心律失常药物：
a.首选胺碘酮。静脉胺碘酮应使用负荷量加维持量的方法，应用的剂量、持续时间因人因病情而异。静脉应用一般为3~4天，病情稳定后逐渐减量。但减量过程中，若室性心动过速复发，常为胺碘酮累积剂量不足所致，可静脉或口服再负荷，并适当增加维持剂量。
静脉胺碘酮充分发挥药效需数小时甚至数天，且因人而异。有时需加用口服数日才生效。用药早期，即使室性心动过速的发作需反复电复律，也不说明胺碘酮无效，若无副作用应坚持使用。
若有口服胺碘酮指征，可于静脉使用当天开始，起始剂量mg/次，每日三次。静脉使用的早期，应尽早取血查甲状腺功能、肝功能、摄胸片，除外胺碘酮应用的禁忌证，为口服用药的观察留下对比资料。
胺碘酮疗效与累积剂量相关，应使用表格记录胺碘酮每日静脉剂量，口服剂量，日总量（静脉加口服），以便计算累积量（至统计时每日相加总量）。胺碘酮溶液的配制应使用葡萄糖注射液，不应用盐水或其他溶液。
注意监测静脉胺碘酮的副作用。避免静脉推注过快，减少低血压的发生。使用静脉胺碘酮的第二天起应每日复查肝功能。一旦出现明显肝功能改变，应减量或停药，并给予保肝治疗。胺碘酮输注最好使用中心静脉，也可选择较大外周静脉，应用套管针，减少静脉炎。
b.利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药。近年来由于其疗效及安全性的问题，应用减少。用药方法及剂量详见附表。
5.不间断室性心动过速
这是特殊类型的持续性室性心动过速。多数为持续单形性室性心动过速，室率-次/分，血液动力学相对稳定，可维持数天或十余天不等，电复律也不能终止，药物治疗无效，其间可穿插出现1-2个窦性心搏，但窦性心律不能持久。可见于特发性室性心动过速，也见于结构性心脏病如心肌梗死后室性心动过速，也可由抗心律失常药物促心律失常作用引起。
不间断室性心动过速较难终止。不宜选用多种或过大剂量抗心律失常药，使病情复杂化。应用ⅠC类药物或维拉帕米等药物时，一旦出现负性变力性作用，更不易处理。只要血液动力学稳定，胺碘酮和b受体阻滞剂联合治疗较安全，胺碘酮可静脉与口服同时应用，逐日累加剂量，到接近负荷量时（7-10克），多数能终止室性心动过速发作。在胺碘酮负荷过程中可再试用电复律。也可试用消融治疗。
6.无器质性心脏病的单形室性心动过速
亦称特发性室性心动过速，较少见。发作时有特征性心电图图形。起源于右室流出道的特发性室性心动过速发作时QRS波呈左束支阻滞和电轴正常或右偏图形，左室特发性室性心动过速也称分支型室性心动过速，发作时QRS波呈右束支阻滞和电轴左偏图形。
大多数特发室性心动过速一般血液动力学稳定，但持续发作时间过长或有血液动力学改变者宜电转复。对起源于右室流出道的特发性室性心动过速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β阻滞剂或利多卡因；对左室特发性室性心动过速，首选维拉帕米，也可使用普罗帕酮。用法详见附表。终止后建议患者射频消融治疗。
7.加速室性自主心律
加速性室性自主心律的心室率大多为60~80次/分，很少超过次/分。常见于急性心肌梗死再灌注治疗时，也可见于洋地黄过量、心肌炎、高血钾、外科手术、完全性房室传导阻滞应用异丙肾上腺素后。少数患者无器质性心脏病因。
加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液动力学稳定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗。如心室率超过次/分，且伴有血液动力学障碍时可按照室性心动过速处理，要同时治疗基础疾病。
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