【心律学】黄鹤教授：ACCAHAHRS成

【心律学】黄鹤教授：ACCAHAHRS成

来源：中华心律失常杂志

黄鹤，德国医学博士、教授、主任医师、博士生导师。医院心内科副主任，心内III科主任。教育部新世纪人材。主持国家自然科学基金项目3项，参与项目1项，主持湖北省自然科学基金项目3项，武汉市晨光计划项目1项，教育部归国留学启动基金项目1项。留德期间师从世界顶尖电生理专家K-HKuck教授和欧阳非凡教授，参与各种心律失常的射频消融医治。屡次应邀在国际和国内会议上汇报成果。发表学术论文共50余篇。主编、参编专著4部。获国家科技进步二等奖1项，教育部科技进步二等奖1项，湖北省科技进步一等奖2项,湖北省科技成果推行一等奖1项。学术职务：中华医学会心血管病学分会第9届青年委员会副主任委员，心律失常学组成员；中华医学会心电生理和起搏分会第6届青年委员会副主任委员；欧洲心血管病学会会员（FESC）；欧洲心律学会会员（FEHRA）；中华医学会心电生理和起搏分会心脏电生理专业学组成员；全国房颤工作组成员兼秘书长；国家心律失常参与诊疗考试面试考官；武汉大学珞珈青年学者；楚天学子；教育部归国留学启动基金项目特邀评委；中华心律失常学杂志编委；中国心脏起搏与心电生理杂志特邀审稿人。

年9月，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心律学会（HRS）联合发布了“年成人室上性心动过速（SVT）管理指南”。新指南覆盖了除房颤之外所有类型的SVT，包括规则的窄QRS心动过速和不规则SVT（如不规则房扑和多源性房速）。本文就指南中有关SVT患者的临床评估、药物医治原则和常见的不适当的窦性心动过速(IST)、房室结折返性心动过速和房室旁路的管理策略进行介绍。

T患者的评估

SVT的诊断通常是在急诊室，但在初始心电图描记之前，常见能提示SVT的症状。SVT患者产生晕厥较罕见，常见的症状是头晕目眩。在心动过速和窦性节律期间取得的12导联心电图可能揭露心动过速的病因。对描写之前而不是现在存在心悸症状的患者，静息心电图可以辨认预激综合征，初诊医生应将患者及时转诊给心脏生理专家。对出现SVT的患者，12导联心电图有助于辨认心律失常的机制（图1）。

RP指从体表QRS波起始到可见的P波起始的间期(注意：体表心电图定义为90ms，而不是用于心腔内诊断的70ms)。

图1成人窄QRS心动过速的鉴别诊断

2．SVT患者的药物医治原则

2.1急救医治

推荐使用迷走神经刺激(推荐等级Ⅰ，证据等级B-R)或腺苷(推荐等级Ⅰ，证据等级B-R)作为常规SVT患者的急救医治方案。

若SVT患者血流动力学不稳定，且迷走神经刺激与腺苷医治均不见效或不可行，推荐使用同步电复律医治(推荐等级Ⅰ，证据等级B-NR)。

若SVT患者血流动力学稳定，静脉注射地尔硫卓或维拉帕米是一种可行的急救医治手段(推荐等级Ⅱa，证据等级B-R)，静脉注射β受体阻滞剂医治是公道的(推荐等级Ⅱa，证据等级C-LD)。

2.2后续医治

对有症状的SVT患者，同时窦性心律时无心室预激表现，推荐口服β受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米(推荐等级Ⅰ，证据等级B-R)。

电生理检查和消融医治有助于SVT的诊断，而且也是一种潜伏的医治方案(推荐等级Ⅰ，证据等级B-NR)。

SVT患者应接受一定的临床教育，学会如何正确自我迷走神经刺激医治(推荐等级Ⅰ，证据等级C-LD)。

对不存在结构性心脏病及缺血性心脏病、不准备行消融医治的症状性SVT患者，氟卡尼和普罗帕酮医治是公道的(推荐等级Ⅱa，证据等级B-R)。

对不准备行消融医治的症状性SVT患者，索他洛尔可能是公道的(推荐等级Ⅱb，证据等级B-R)。

如果β受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、氟卡尼及普罗帕酮医治无效或有忌讳，多非利特可能是公道的(推荐等级Ⅱb，证据等级B-R)。

如果β受体阻滞剂、地尔硫卓、多非利特、维拉帕米、氟卡尼及普罗帕酮医治无效或有忌讳，可斟酌使用胺碘酮(推荐等级Ⅱb，证据等级C-LD)。

对不准备行消融医治的无预激的症状性SVT患者，口服地高辛可能是公道的(推荐等级Ⅱb，证据等级C-LD)。

3．不适当的窦性心动过速(IST)的医治

IST被定义为生理缘由不能解释的窦性心动过速。这个定义的关键是存在相干的症状如衰弱、疲劳、头晕和不舒服的感觉如心跳加速。IST的预后通常是良性的，医治目标主要是减缓症状。医治IST是困难的，应当认识到下降心率可能不能减缓症状。β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂的医治常常是无效的，或患者不能耐受心血管的不良反应如低血压。改进窦房结的射频消融术可以减慢窦性心率，急性成功率76%~%，但复发率较高。考虑到消融医治的中度获益和潜伏的严重危害，窦房结改进术仅斟酌在症状明显且药物医治效果不佳的患者中运用，且应告知患者消融的风险可能超过它的获益。

4．房室结折返性心动过速(AVNRT)的医治

AVNRT通常出现在没有结构性心脏病或缺血性心脏病的年轻成年人，大于60%的病例是女性。AVNRT的急性医治流程参见图2，后续管理流程参见图3。

图NRT的急性医治流程

图NRT的后续管理流程

5.显性和藏匿性房室旁路的医治

房室旁路的传导可以是顺向、逆向或二者兼而有之；并且可以与几种不同的室上性心律失常有关。一些顺向传导旁路可能使患者有产生心脏性猝死的风险。

5.1症状明显的显性或藏匿性房室旁路的管理

顺向性房室折返性心动过速（AVRT）的急性医治流程参见图4，顺向性AVRT的延续管理流程参见图5。

图4.顺向性AVRT的急性医治流程

图5.顺向性AVRT的后续管理流程

5.2无症状预激综合征的管理

对无症状的预激患者，窦性心律下运动实验时出现显性旁路的传导突然脱落（推荐等级I，证据等级B-NR），或心电图和动态监护时预激中断脱落（推荐等级I，证据等级C-LD），均有助于判断患者旁路快速前传的风险较低。行电生理检查评估心律失常产生风险是公道的（推荐等级IIa，证据等级B-NR）。如果电生理检查提示心律失常产生风险高（包括房颤伴旁路快速前传），导管消融旁路是公道的（推荐等级IIa，证据等级B-NR）。如果预激影响了特殊职业（如飞行员），导管消融旁路是公道的（推荐等级IIa，证据等级B-NR）。仅进行临床视察，而不行进一步评估或医治是公道的（推荐等级IIa，证据等级B-NR）。

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