吴限千古名方桂枝汤

桂枝汤乃《伤寒论》中第一方，虽主攻太阳中风证，但后世医家往往在本方基础上加减治疗诸多病证，使得其所治范围逐渐扩大。李延教授在临诊中亦常用此方治疗哮喘、病毒性心肌炎、慢性结肠炎、雷诺病、神经性呕吐、产后发热、自汗、鼻衄等疾病，灵活化裁，收效颇丰。

医案一哮喘

姜某，男，52岁，年11月23日初诊。

支气管哮喘病史8年有余，时发时止，缠绵未愈。两天前因天气突变出现感冒而再次诱发哮喘，喉间可闻及哮鸣音，气喘难续，不能平卧，每逢发病必经数日点滴治疗方能缓解。其与家属苦于住院期间投入大量人力、物力，故此次转投中医治疗。

诊见：喘促难卧，喉中哮鸣，咳痰清稀，面色苍白，神疲肢冷，形体羸瘦。舌淡，苔白，脉沉缓。

诊断：哮喘。

证属：卫阳不固，邪侵肌表，内犯于肺，痰气互结。

方药：桂枝汤加减。

处方：桂枝25g，白芍20g，甘草10g，桔梗20g，大枣15g，生姜10g，白芥子15g，沉香10g。3剂，水煎服，日1剂，分2次服。

二诊：哮喘有所缓解，时有纳差，恶心。

上方加白术15g，陈皮15g。7剂，水煎服，日1剂，分2次服。

三诊：哮喘之症大减，纳食好转，但总觉肢体乏力。

前方加山萸肉15g，黄芪20g。7剂，水煎服，日1剂，分2次服。

四诊：哮喘未发作，余症明显减轻。予以补肾健脾药物，加以调摄饮食起居。

本病始因肺卫失固，邪气乘虚而入，客于肺中。肺失通调，致痰蕴于内，痰气搏结而发病。此时若单纯治标平喘，则阳气仍虚，易复感外邪；若急于补阳，又恐助邪为患，且哮喘发作迫在眉睫。故用桂枝汤先调和营卫，振奋阳气，再佐以豁痰利气之药，待邪除再加强补虚之功，使邪不得侵，是以培根壮源，驱邪利肺兼顾，“祛”“补”互融矣。

医案二病毒性心肌炎

王某，女，16岁，年1月4日初诊。

就诊5天前因受风寒而发感冒，且发热高达39℃，恶风、咽肿、身痛，继而出现胸闷、心慌、气短，于医院做心电图示：窦性心动过速伴不齐，ST段改变。心肌酶指标增高。

诊见：胸闷，心悸，气短，恶风，身痛。舌质淡，苔薄白，脉浮数。

诊断：病毒性心肌炎。

证属：营卫不和，邪毒犯心。

方药：桂枝汤加减。

处方：桂枝10g，白芍15g，炙甘草10g，防己10g，紫苏15g，生姜10g，大枣10g，丹参20g。5剂，水煎服，日1剂，分2次服。

二诊：服药后热退痛减，胸闷、心悸减轻。

继服7剂，心悸症状消失，脉象渐于缓和。

三诊：加生脉散续服7剂，诸症皆愈。

本病初起因营卫不和，外邪袭表，入里化热化毒，继而耗伤气阴，使血脉瘀阻而发病。故应用桂枝汤调和营卫，温通心阳；炙甘草益气定悸；加防己解热除邪，止痹痛；丹参养血活血，疏通心脉，终使气血调和，邪祛正复。

医案三慢性结肠炎

张某，女，45岁，年3月28日初诊。

腹泻症状反复发作5年。就诊前1天因当窗冒风而出现腹泻症状再次加重。

诊见：低热畏寒，呕恶纳呆，下利不化之完谷，神疲气弱，面色白，动辄汗出，四肢清冷。舌质淡，苔薄，脉细弱。

诊断：慢性结肠炎。

证属：营卫不和，湿遏肠胃。

方药：桂枝汤加减。

处方：桂枝20g，白芍25g，甘草10g，生姜10g，大枣5枚，炒白术20g，藿香10g。3剂，水煎服，日1剂，分2次服。

二诊：服药后，便次减少，便质成形，余症大减。

上方去藿香，继服7剂，诸症尽失。

“脾为营之本，胃乃卫之源”，桂枝汤恰为调和营卫之首方，外调营卫，内和脾胃。《本经》云桂枝可“补益中气”。白芍“安脾肺，收胃气，理中气”；生姜、大枣又为调补脾胃之圣药；加藿香“补卫气，益胃气，进饮食”；白术健脾益气，故诸药共用，调理中气之功甚显。

医案四雷诺病

舒某，女，54岁，年12月4日初诊。

双指尖发麻发凉、肿痛5年，每遇寒冷季节或触及凉水加重，经揉搓和热敷症状可缓解，平素即肢端畏冷。舌质淡，苔薄白，脉沉细。

诊断：雷诺病。

证属：阳虚血弱，寒凝血滞。

方药：桂枝汤加减。

处方：桂枝15g，白芍20g，大枣5枚，甘草10g，肉桂20g，鸡血藤20g，当归15g，干姜10g，三七10g。7剂，水煎服，日1剂，分2次服。

二诊：服药后四末渐温，肿痛好转。

本病在中医属“痹证（寒痹）”范畴，是因阳气不足，气血亏虚，而致四末失于温养，血脉不通。因“血气者喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”，故用桂枝汤加味温养经脉，活血行气。

医案五神经性呕吐

郑某，男，34岁，年5月4日初诊。

2年前因大怒出现饭后呕吐症状。呕吐前两胁胀满不舒，其后每因情绪波动、劳累而反复发作。期间经多次胃肠道钡餐及胃镜检查，均未发现明显异常。曾口服多种西药及中成药物，收效甚微。

诊见：两胁胀满不舒，平素畏风，易汗出。舌淡，苔白，脉弦。

诊断：神经性呕吐。

证属：肝气犯胃。

方药：桂枝汤加减。

处方：桂枝15g，白芍20g，大枣10g，炙甘草10g，香附15g，生姜15g，青皮20g，木香15g，柴胡15g。7剂，水煎服，日1剂，分2次服。

二诊：服药3剂后呕吐大减。7剂服完，每遇情绪波动呕吐亦未复发。

肝之络脉循行布两胁，患者呕吐前有胁胀症状，此系肝气横逆犯胃之典型症状，故用白芍柔肝缓急，香附疏理肝气，重用桂枝降逆，生姜、大枣健脾益气，以取“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。遂脾旺肝疏，呕吐自愈。

医案六产后发热

赵某，女，32岁，年4月30日初诊。

产后1月余，就诊前3天因不慎感寒而出现发热畏寒，肢冷喜暖，神疲倦卧症状，因忧于西药副作用而求助中医治疗。

诊见：面色苍白，恶风汗出。舌质淡，苔薄白，脉细数。

诊断：产后发热。

证属：营卫失和，阴血亏虚。

方药：桂枝汤加减。

处方：桂枝20g，白芍25g，甘草20g，生姜10g，大枣10g，当归15g，益母草20g，川芎15g。3剂，水煎服，日1剂，分2次服。嘱服药后喝热稀粥微汗。

二诊：药后热退，继以八珍汤善后，诸症悉除。

产后乃血虚之躯，以气为贵，以血为本，营阴受损，卫气失固，易感外邪。因此外感风寒，邪居太阳为其标，血虚营弱为其本。治疗上先重在疏风解表，调和营卫，邪去后气血双补，以壮其内。

医案七自汗

楚某，女，45岁，年8月15日初诊。

自汗2年，平素常伴有头晕，少寐多梦，手足畏冷，尤其在情绪波动时诱发加重，发病时常可见汗出湿衣，经反复就诊检查未见明显异常。西医诊断为“植物神经功能紊乱”，应用安定等抗神经衰弱药物无明显效果。遂前来试诊。

诊见：四末不温，皮肤湿凉。舌质淡，苔白滑，脉浮。

诊断：自汗。

证属：表虚不固。

方药：桂枝汤加减。

处方：桂枝20g，白芍20g，甘草10g，大枣3枚，生姜20g，煅龙骨25g，煅牡蛎25g，浮小麦30g。7剂，水煎服，日1剂，分2次服。

二诊：服药7剂，头晕、少寐改善，但仍自汗，脉象浮缓，结合其肢冷症状，乃知其为阳虚卫外失固所致。

处方：桂枝20g，白芍20g，甘草10g，大枣3枚，生姜20g，制附子10g，浮小麦20g，党参20g，黄芪30g，煅龙骨25g，煅牡蛎25g。7剂，水煎服，日1剂，分2次服。

三诊：自汗减少，四肢觉温。

上方加麦冬15g，五味子15g，益阴敛汗。7剂，水煎服，日1剂，分2次服。

7剂服完，自汗止，随访1年未复发。

《伤寒论》曰：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”本案虽非误汗所致，但却与其造成的卫阳不固表现相似。由此借鉴古法，古为今用，亦收奇效。

医案八鼻衄

董某，男，50岁，年12月25日初诊。

入冬时节病鼻衄，出血不止，经服凉血止血剂不效。

诊见：四肢畏冷，无热，口淡，小便清长，脉微迟。

诊断：鼻衄。

证属：阳虚不固，血液外溢。

方药：桂枝汤加减。

处方：桂枝25g，白芍20g，甘草10g，大枣3枚，制附子10g。3剂，水煎服，日1剂，分2次服。

药后衄止。

鼻衄主要由于肺、胃、肝火热偏盛，迫血妄行，以致血溢清道，从鼻孔流出，亦有少数由肾精亏虚或气虚不摄所致。《证治准绳·杂病》云：“衄者，因伤风寒暑湿，流传经络，涌泄于清气道中而致者，皆外所因。积怒伤肝、积忧伤肺、烦思伤脾、失志伤肾、暴喜伤心，皆能动血，随气上溢所致者，属内所因。饮酒过多，啖炙煿辛热，或坠车马伤损致者，皆非内、非外因也。”本案却见一身寒象，系阳虚不能摄血之候，故用桂枝加附子汤。可知只有切中病机，方可奏效。

桂枝汤常被誉为仲景群方之魁。李延教授运用桂枝汤，其中桂枝用量较重，然其与等量或大于其用量的白芍相伍，去其温燥之性，共奏调和营卫之功。虽本于调和营卫、解肌发汗之用，但现临床内、外、妇、儿无不善用此方，只要识证准确，病机相宜，可不拘何经，均能效如桴鼓。

本文选自《李延学术经验集》（中国中医药出版社出版，吴限主编）一

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