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杨艳敏遇到心电图诊断困难的快速性心律失
杨艳敏（中国医学科医院心内科急重症中心，北京市）
快速性心律失常往往起病急骤，伴有明显症状，重者可导致血流动力学状态不稳定，甚至出现晕厥、猝死等危及生命的情况。对于急性发病患者，尤其是既往病史资料不详、短时间内又无法完善相应检查时，处理常感到很棘手。而这些患者治疗的时效性又非常强，需要在短时间内做出判断和处理，否则会贻误治疗时机。心电图虽是快速性心律失常诊断的重要依据，但提供的信息远逊于心内电生理检查。遇到心电图诊断困难时，对于异位的快速性心律失常不必过分苛求清晰诊断，可遵循共同的基本原则进行处理。心律失常紧急处理这一领域的循证医学的证据不多，缺乏完整指南的指导。在临床实践中，操作不规范的现象十分普遍。年5月在《中华心血管病杂志》上公布了由中华心血管病分会连同中国生物医学工程学会心律分会、中国医师协会循证医学专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织的专家工作组完成的《心律失常紧急处理专家共识》（以下简称《共识》）。《共识》以最新指南、循证医学和我国的资料为理论基础，以基层医务人员为主要对象，介绍心律失常紧急处理的最新理念，提供实用的处理指导。定位为科学的应用性共识。结合指南与实践，针对心电图诊断困难的快速性心律失常处理提出如下建议：
（1）血流动力学第一原则：在国际心肺复苏和其他相关指南中，都明确提出在处理异位的快速性心律失常时要首先考虑血流动力学状态，这使得心律失常紧急处理的流程与常规处理流程会有一些不同。对诊断和鉴别诊断的要求不是特别苛刻，而强烈推荐紧急终止血流动力学不稳定的异位快速性心律失常，治疗措施常采用电复律。对血流动力学稳定的心律失常，则可以有充分的时间和手段明确诊断，并给予相应处理。
（2）重视基础心脏病和诱因的处理：CAST试验之后，对于心律失常是否并发于器质性心脏病给予了高度的重视，因其决定了心律失常的预后和处理策略的不同。对合并基础疾病的心律失常，应积极控制基础疾病，尤其是改善心肌缺血和心功能不全，这对于减少心律失常复发及改善整体预后至关重要。纠正重要的诱因，如低血钾可导致或加重室性心动过速及心室颤动的发生。抗心律失常药物的选择也会依据有无器质性心脏病而有所不同。Ⅰc类抗心律失常药物不建议用于心功能不全及冠心病患者。
（3）充分利用心电图提供的信息：对于异位快速性心律失常，根据QRS波群的形态，分为窄QRS波及宽QRS波心动过速；根据节律是否规整区分为房颤/房扑与室上性心动过速；根据P波与QRS波群的关系区分为室上性与室性心律失常；根据QT间期是否延长区分为不同的室性心律失常；电轴的变化、QRS波起始部的预激波也为诊断提供了帮助等。当然心电图仅仅提供了一些心电现象，不能依靠其完全明确心律失常的性质。
