冠心病与心律失常的中医治疗体会

中医临证首先都要用“八纲”对“四诊”所得进行概括式分类，而后再根据不同病种逐级的、有选择的进行类比辩证。“冠心病”本不是一个中医名称，辨证立法的过程中亦不能囿于单纯的“心”的概念，而从“气”从“血”的高度，则可较为全面准确的涵盖各种不同证侯。鉴于此，冠心病的辨证关键在于，以气血辩证为总纲的前提下进行脏腑经络辨证。《内经》“诸血者，皆属心。”如此由流及源的反朔式思维，更有利于发现脏腑之间的病理联系。本虚是因，标实是果，正虚是本，见气滞、见血於、见痰浊、见寒凝是标。因证立法辨气血为先。治本当补，治标宜通，气血调和则无瘀滞可生。 　　还要说明的一点就是，中医工作者，对于现代医学的的各种检验数据与治疗方法，是必须熟知的。无论现代技术还是传统疗法，所针对的都是疾病。其间争论的焦点，都来自于对疾病发生发展规律的不同时期、不同角度的不同认识。任何的与技术相关的学术思想都是指导临床工作的，而不是把技术人员变成泼妇的借口。基于此种观点，我认为当今的一名中医工作者，头脑里必须有两种技术性思维模式，即传统的与现代的，两者并行不悖相互补充，技术的本身并不对立。

凡是能治好疾病的方法都是科学的。冠心病也是如此，有的患者来诊时并无明显自觉症状，只能从心电图上看到S-T段、T波的改变，现代医学称“隐匿性冠心病”，如果不及时治疗势必发展成为重症。中医是讲治未病的，这种情况当然要治疗，由此为线索，进行四诊采集、气血辩证。这不是中医牵强附会，是诊断手段进步了。从广义上讲，一切可以佐证疾病发生发展规律的现象都是症状，关键是医生如何去理解利用这些信息。 　　现代医学证实，冠心病是由冠状动脉粥样硬化后，使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血而引起。从取类比象的角度看先由气虚后致血瘀，血瘀后致不荣，不荣后加重气虚。具体到临证时是否一定要采取活血化瘀法要因证而定。如出现胸痛固定不移遇劳则甚，舌质紫暗或有瘀斑，舌苔少或淡灰而腻，脉沉、涩或结、代。此时的主要矛盾应理解为淤血阻络，胸痛属于不通则痛。治法当理气、活血、化瘀、通络、止痛。血府逐瘀汤是实用方剂，气滞较重时合栝楼、薤白，血瘀重者加生蒲黄、炙水蛭，然而活血化瘀方中要不要加补气药，根据临床观察瘀越甚、气愈虚，所以人参、黄芪还是要灵活应用的。若见到面色虚浮，口唇青紫，胸前闷痛，动则尤甚，气短神疲，自汗乏力，舌淡胖苔白腻，脉沉、细、结代者，心阳虚衰的症候。此时的主要矛盾为气血凝涩，心脉失养，胸痛属于不荣则痛，因心阳已极度衰微，法当以养代攻，治则重在温阳、益气、养血、止痛。十四味建中汤是一个照顾到阴阳气血多方面因素的成熟方剂，应用的时候要根据具体证候进行取舍。阳气虚甚者，重用人参、炙附子，血瘀甚者，重用当归佐西红花，浮肿者加地肤子、泽泻。药当久煎浓缩频服，以补不碍胃，攻不见形为宜。《金匮》“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”向我们揭示的就是这个道理。 　　心律失常属中医学的“心悸”“怔忡”等病症，就脉诊而言主要表现为频率、节律、强弱等变化异常的一类单纯或复合脉象，如迟、数、促、结、代、怪脉等。就症状而言见于现代医学的功能或器质性心脏病所表现出来的心律异常类疾病。现代医学对此病种的电生理及影像学分类比较详尽，为中医的治疗也提供了用药指南与客观的疗效评价标准。 　　心律失常类疾病多数为本虚标实或纯虚症候，所以辨证立法时还是从气血的高度补益为先。快速型失常者多兼邪实，在调气养血的基础上兼施重镇、祛痰、化瘀的方法。自拟“复律汤”由炙甘草汤、生脉散为主方化才而来疗效自觉尚可。炙甘草30克、太子参20克茯苓20克、生地20克、当归15克、麦冬15克、五味子10克、龙骨30克、牡蛎30克、远志10克、夜交藤10克、琥珀5―10克冲服。诸药配伍以益气养血为先重镇安神为次，如心悸重加紫石英、龙齿；心律快加仙鹤草、地锦草；烦躁失眠加黄连、莲子；房颤加柏子仁、朱砂；房性早搏加苦参；室性早搏加甘松。慢速型心律失常多为正虚，确立治则时首当调补气血重在温阳。自拟“新加复脉汤”综合麻黄附子细辛汤、与生脉散之组成。五味子15克、麦冬15克、人参15克、黄芪20―30克、炙附子15克、桂枝15克、麻黄15―30克，细辛10克、丹参15克。如心律失常由器质性心脏病引发，则结合临床症状具体对待。心绞痛加元胡、檀香以行气止痛；闷痛如膣加栝楼、薤白、郁金以解郁导滞；高血压头痛头晕加菖蒲、菊花、苦丁茶泻火开窍；风心病加熟地、山茱萸、黄芪、补益气血。 　　尝治一老妇人，陈旧性非透壁心梗多年，时常发生室性心动过速口服β受体阻滞剂多年疗效渐减，时而发作，半日静卧如死家贫无力就医。医院处方：银花克、当归克、玄参克、黄精20克、白芍30克、柴胡15克、醋青皮15克、醋常山10克、麦冬50克、甘草5克水煎服，服药半小时可缓解。后其常备此药，遇有发作则煎服之。虽然最终不免病故，但其生前生命质量提高是不争事实。 　　此间论述虽引用了现代医学的名词，但临证处方用药还是要以中医辨证方法为主要思路进行取舍，之所以做这种论述并不是为哗众取宠，只是想寻找一种契机让大家多一个视角来认识中医学。

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