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心病例Mahaim纤维心动过速消融
作者：医院田颖
自年Mahaim在尸检中发现了从希氏束到心室肌的异常连接组织，称为束-室纤维，又称Mahaim纤维之后，这一特殊类型的传导逐渐被人们所认识，后来又陆续发现了结-室纤维和结-束纤维。随着腔内电生理技术和导管消融技术的临床应用，之前认为的结-室纤维和结-束纤维，实际上是由心房-分支纤维或心房-室纤维。Mahaim心动过速临床并不多见，体表心电图在窦性心律时无或只有轻微的心室预激，心动过速或预激时QRS波宽大畸形，心室除极顺序自下而上、偏心传导，从心尖部向心底部除极，因而形成的额面电轴向左偏，类完全性左束支阻滞。由于Mahaim纤维的特殊电生理特性，使其具有以下几个特点：1.单向传导Mahaim纤维只能前传，不能逆传，为心室完全预激。2.具有传导缓慢及递减性传导、传导时间长、不应期短、对腺苷敏感的特点。3.窦性心律无预激时His束电位在右束支电位之前，当心动过速或最大心室预激时，两电位位置反转。4.在三尖瓣环上直接记录Mahaim纤维电位。附：房-室mahaim纤维心动过速一例男性，32岁，因阵发性心慌10年入院。发作频繁，有时一日两次，均需静脉推注心律平转复。窦性心律下体表心电图轻微逆钟向转位（图1），发作心动过速时为宽QRS形态，II、III、aVF导联rS，V1-V3亦呈rS型（图2）。4年前曾被诊断过房室结双径路，房室结折返性心动过速伴差异性传导，射频消融术中交界反应欠佳。术后仍有发作，体表心电图形态未发生变化，仍为宽QRS波心动过速。图1窦律下体表心电图图2发作心动过速时呈宽QRS形态，V1-V3rS型。此次标测过程中，窦律下，体表心电图PR间期正常，QRS波形态正常。置入高位右房电极（HRA），ms起搏HRA，为宽QRS图形，呈A-H-V顺序，形态与心动过速图形一致，心室起搏呈向心性传导，希氏束逆传A波最早。HRAS1S2起搏可见递减传导，表现为AH逐渐延长，HV逐渐缩短，几近融合在V波内，无跳跃现象，证实其并非沿经典预激旁道前传（图3）。图3ABL导管位于His束，RVA位于高位右心房，心房S1S2/ms起搏时有递减传导，如图，S1起搏时SH=ms，S2起搏时SH=ms。标测过程中，导管刺激诱发心动过速。心动过速发作时体表心电图为宽QRS形态（图4），心房激动顺序同右心室起搏。逆传A波CS90＞CS12，His束电位晚于体表QRS波起点，证实传导顺序为V-H-A折返，可能存在隐匿性旁道沿房室结逆传，并非房室结折返性心动过速伴差异性传导。图4ABL导管位于希氏束，CS为冠状静脉窦电极。心动过速时CS近端领先于CS远端，His电位晚于体表心电图V波起点。结合以上特性，考虑该患者存在Mahaim束心动过速可能性大。于心动过速发作时记录到领先于希氏束的右束支电位，该电位落后于右室心尖部电位8ms（图5-A），希氏束处电位落后于右室心尖部32ms，再次证实为心动过速为沿右心室-右束支-希氏束逆传（图5-B）。图5A图中ABL导管位于右束支，心动过速时右束支电位落后于右心室心尖电位（RVA）8ms，B图中ABL导管位于希氏束，心动过速时希氏束电位落后于右心室心尖电位32ms。将导管置于三尖瓣环10点处，心动过速时记录到V波早于RV心尖部V波约24ms，证实Mahaim束较短，前传插入点位于右心室心尖部近端，为短结室纤维（房-室纤维）（图6）。图6ABL导管位于三尖瓣环10点位置，心动过速时该处激动领先于右心室心尖部激动24ms（RVA）。高位右心房S1S2起搏下，于三尖瓣环10点处清楚记录到Mahaim纤维电位，并有递减传导现象（图7）。三维标测显示此处为心室最早激动点，于该处消融约2s后Mahaim束阻断，起搏下传的QRS波变窄（图8，图9）。重复同样条件下HRA起搏均为窄QRS波，证实Mahaim纤维消融阻断。图7ABL导管位于三尖瓣环10点处，可清楚记录到Mahaim电位（箭头所指）。RVA导管位于高右房。高右房/ms起搏，可见Mahaim纤维电位递减现象。图8RVA位于高位右房，起搏高右房时行Mahaim纤维消融，2.5秒阻断，体表心电图为窄QRS波形态。图9三维标测下显示消融靶点位于三尖瓣环10点处。
来源：心血管网
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