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急性心梗合并心源性休克,处理一支血管还不
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?本期编辑：方希希
本期主持/医院
主诉：女性，57岁，“间断胸闷、胸痛3天加重伴气短2小时”（年12月12日入院）。
既往史：既往高血压病病史；2型糖尿病病史；20天前行子宫全切术。
体格检查：BP80/60mmHg，意识清楚。四肢厥冷。双肺闻底及湿性啰音。心室率54次/分。余（-）。
辅助检查：心电图：三度AVB，急性前间壁心肌梗死。
心肌损伤标志物：CK-MB大于80ng/ml，MYOng/ml，TNI30ng/ml，BNPpg/L。
肝功、离子正常，肾功提示Crumol/L，血脂提示TG2.1mmol/L。
血常规：WBC23.91×10^9/L，NEUT%87.6%。
入院诊断：
1、冠心病急性前间壁心肌梗死
心源性休克
三度AVB
心功能3级（Killip分级）
2、高血压病3级极高危组
3、2型糖尿病糖尿病肾病
4、高脂血症
入院时急诊床旁彩超（EF28%）：
入院时急诊ECG：
治疗过程：
呼吸机辅助通气
去甲肾上腺素，升压
床旁穿刺双侧股动静脉
呼吸机辅助通气至导管室行CAG+临时起搏器+IABP+PCI术
临时起搏器+IABP支持下CAG：
RCA中远段闭塞：
LAD，PTCA血栓抽吸，给予抽吸导管内30ug肾上腺素，ug硝普钠，LAD远段端血流2级，近段狭窄严重。
BMW至LAD、BMW保护LCX：
反复扩张近中远段病变，血流仍不达3级血流：
PTCA结束or支架？第一次LAD扩张给药后肝位CAG：
LAD中近段植入支架：
术后ECG：
后续治疗：
强心、利尿、扩血管、双抗、抗凝；
强心：三度AVB洋地黄原则上禁忌，有临时起搏器保驾护航。冻干重组人脑利钠肽有利尿、扩血管作用，心源性休克属禁用；左西孟旦不导致钙超载，应该是最强适应症。
患者恢复窦性心律后，窦性心动过速，应用抑制窦房结If电流作用的伊伐布雷定。效果确实好，吃一片后心室率从降至80次/分。但监护提示室性早搏多了。
术后三天：
球囊反搏破裂，床旁行球囊置换；
患者出现室速，行电复律，心肺复苏后恢复自主心律，血压平稳；
复查血Rt提示PLT：×10^9/L。
术后四天ECG：
术后胸片：
HIT？————HIT
年12月19日，复查血Rt提示PLT：53×10^9/L
年12月20日，复查血Rt提示PLT：31×10^9/L
年12月22日，复查血Rt提示PLT：16×10^9/L
患者血小板进行性下降，是HIT还是球囊破坏？停用肝素冲管及低分子肝素抗凝。换用比伐芦定（0.9%NaCLml+比伐卢定mg）
年12月23日，复查血Rt提示PLT：26×10^9/L
年12月25日，复查血Rt提示PLT：76×10^9/L
年12月29日，复查血Rt提示PLT：×10^9/L
交感电风暴
年12月28日，反复阿斯综合征，监护提示室性心动过速，反复电复律
药物治疗：硫酸镁、利多卡因、胺碘酮、冬眠合剂、艾司洛尔
电风暴原因：电解质紊乱？电极刺激？心肌缺血？其他？
科室讨论：电解质反复复查正常，不排除临时起搏器电极刺激，回看心电监护近4天无右室起搏，拔出临时汽博器电极
反复室速，电复律，硫酸镁、利多卡因、胺碘酮、冬眠合剂、艾司洛尔
电风暴原因：心肌缺血？
科室讨论：电解质正常，电极拔除，反复室速，心肌缺血。决定再次上台复查LAD，开通RCA及LCX。
HIT，第二次术中用比伐芦定抗凝。
复查CAG：
Cosair支撑下Gaia1顺利通过闭塞病变微导管造影证实真腔：
RCA开通后：
处理LCX远段PTCA，整个术中没有室速室颤：
PTCA后造影：
思考与讨论：
1、该患者交感电风暴原因？（心肌坏死、低钾、心衰、电极刺激、其他？）
2、该患者血小板减少，肝素诱导？主动脉球囊破坏血小板？
3、HIT能输血小板吗？
4、HIT发生时，IABP如何冲管？如何使用肝素？我们使用比伐芦定冲管，如何使用，多大剂量，浓度？
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