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慢性肾脏病高钾血症风险评估
慢性肾脏病（CKD）是危害人类健康的重大疾病，全球CKD患病率8%～16%。年我国流行病学调查结果显示，CKD患病率为10.8%，患者总数约为1.19亿，已成为我国严重的公共卫生问题。
高钾血症是CKD患者常见的代谢并发症之一，也是CKD晚期主要死亡原因之一。由于高钾血症的发生隐匿，缺乏特异性治疗手段，临床上对CKD患者引起的高钾血症普遍认识不足。
一、CKD患者高钾血症的流行病学
高钾血症虽然是CKD最主要的代谢并发症之一，但临床表现多无特异性。早期多表现为乏力、恶心、心动过缓。随着血钾的升高会出现肢端麻木、肌无力、血压降低、神志恍惚、嗜睡，严重者可引起呼吸困难、低血压、心律不齐，如不及时治疗，严重的高钾血症会导致心脏骤停甚至死亡。
高钾血症的危害主要包括：（1）加快肾脏病进展，持续、反复发生的高钾血症较单次高钾血症明显促使血清肌酐升高或增加终末期肾病进展风险。（2）增加心血管相关死亡和全因死亡风险。有研究表明，血钾5.0mmol/L与长期不良事件相关；血钾6.0mmol/L，可使患者死亡风险增加30倍。G3a期患者血清钾5.1～5.4、5.5～5.9和≥6.0mmol/L的3年病死率分别为10.31%、11.43%和22.64%。（3）导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）减量甚至停药。（4）导致患者紧急住院、心血管事件等诸多不良后果，其中高钾血症患者6个月内的住院风险是非高钾血症患者的2.11倍，需要重症监护的风险是4.77倍；发生室性心律失常风险是2.29倍，心脏骤停风险是3.26倍。（5）高钾血症严重时需要进行心电监护并采取急救，给患者带来沉重的经济负担。
高钾血症不仅发生率高，随着患者病情的逐步进展，其复发风险也逐步增加，且复发间隔时间逐渐缩短，给临床治疗带来困难，并导致心血管相关死亡风险和全因死亡风险的增加，已成为CKD终末期患者的重要死亡原因。
二、高钾血症的诊断标准与分级
（一）高钾血症的诊断标准
在最新发布的《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》中推荐血钾5.0mmol/L即可诊断高钾血症。本建议推荐血清钾≥5.0mmol/L作为高钾血症的诊断标准。
（二）高钾血症的分级
建议将高钾血症分为以下3级：（1）轻度：5.0～5.5mmol/L；（2）中度：5.5～6.0mmol/L；（3）重度：6.0mmol/L。分级的目的是对高钾血症进行有针对性的管理。
（三）高钾血症的心电图改变
多数高钾血症可无心电图异常表现。高钾血症伴心电图改变的典型特征如T波高尖、ST段压低、P-R间期延长、QRS波群增宽、出现正弦波等，应认为是危急症，需紧急处理。
三、CKD高钾血症的危险因素及临床特点
（一）高钾血症危险因素与人群特征
在CKD患者中，钾摄入与排泄的失衡是造成高钾血症的根本原因。其主要危险因素包括代谢性酸中毒、未及时透析治疗、透析不充分、使用保钾利尿剂和RAASi等。
（二）高钾血症呈现易反复发作的特征
四、CKD慢性高钾血症的筛查与评估
（一）CKD慢性高钾血症筛查与评估的必要性
由于高钾血症临床表现缺乏特异性，其在我国的诊断率与治疗率均较低。加之高钾血症的长期持续与反复发作，以及对CKD患者预后的不良影响，加强对高钾血症发生风险的筛查与评估显得尤为必要，对疾病预后也具有重要意义。
（二）国际上高钾血症风险预测模型
（三）我国CKD高钾血症风险预测模型的构建
本建议专家组在借鉴国际相关风险评估模型的基础上，通过对14个研究中心，例CKD患者的回顾性研究，探索并验证各因素与发生高钾血症的关联，兼顾使用的便捷性，初步构建了慢性肾脏病高钾血症风险预测模型，将各项目对应得分相加的总分值作为风险评分，总分值≥4分为发生高钾血症的高风险人群（表1）。
（四）慢性肾脏病高钾血症风险预测模型评分与风险等级
要做到对CKD高钾血症的早发现、早干预，就必须对CKD患者的血钾监控“关口前移”，并进行分级管理。对于已发生过高钾血症的患者，血钾管理的重点是减少复发，维持血钾稳定，避免因血钾波动而造成相关风险。对于未发生过高钾血症的患者，预防高钾血症的发生是管理的重点，而进行高钾血症风险的提前评估是关键。本建议推荐采用“慢性肾脏病高钾血症风险预测模型”（表1）对CKD患者进行高钾血症的风险评估，并结合最近一次的血钾水平，将风险人群分为：低危、中危、高危、极高危四个等级，即便既往未发生过高钾血症，若提示为中高风险人群，也应该加强监测（表2）。
五、CKD患者高钾血症的分级管理原则与目标
管理原则：“关口前移”着眼于预防为主；针对不同风险人群，采取针对性的治疗措施（表3）。
管理目标：对于未发生过高钾血症的人群，进行提前评估与管理，预防高钾血症的发生；对已发生过高钾血症的患者，进行持续风险评估，减少复发频率，保持血钾稳定，避免血钾波动。
六、总结与展望
本建议对CKD患者高钾血症风险筛查与评估以及分级管理提出建议，这对高钾血症的早期发现与精准管理，改善患者预后具有重要意义。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《慢性肾脏病高钾血症风险评估及管理专家建议（版）》编写〕
（本建议刊登于《中华医学杂志》年第44期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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