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临床护理知识责任护士ldquo七
一、一般资料：床号、姓名、性别、年龄、文化程度、行为习惯、宗教信仰、过敏史；
二、主要诊断：第一诊断
三、主要病情：住院原因、目前身体情况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理情况；
四、治疗措施:主要用药及目的、辅助治疗手段；
五、主要辅助检查的阳性结果；
六、主要护理问题以及护理措施；
七、病情变化的观察重点。
举例：
一、一般资料：27床，彭某，男，16岁，高中生，于12月8日由家属陪同步入病区。患者既往性格内向，不善言谈，家属否认其有过敏史。
二、主要诊断：分裂样精神病。
三、主要病情：代诉：胡言乱语，自笑1月余，伴精神恍惚1天。家属诉：患者于半月前因上网不愿上学与家长发生争执，其后又因鼻炎住院治疗1周，1周前邻居家长辈发现患者不时自笑，因患者自小不擅长与人交流，家人未重视，又将患者送回学校继续上学，今日晚间患者老师致电家长，称孩子在学校迷了，找不到寝室，认为孩子精神出了问题，要求家长领孩子回家看病，家长到学校后发现孩子说话吞吞吐吐，总是不由自主摇头，问什么都不知道，医院时孩子反复说“你们都要死”，予注射镇静药物后，听从医生意见转来我院就诊，为求进一步治疗，门诊以“精神分裂症”为诊断收住院。发病以来饮食欠佳，夜眠差，二便正常，有自杀行为，生活懒散，个人生活尚能自理。
四、用药情况：
喹硫平50mgbid口服；谷维素20mgTid口服；精神安丸5gbid口服；阿普唑仑0.4mg每晚口服。
5%葡萄糖液ml、吡拉西坦针4g，60滴/分，静脉滴注。
脑电治疗、电针灸治疗每日一次。
五、主要辅助检查的阳性结果：12月08日心电图：窦性心律不齐均80次/分，12月24日复查：窦性心动过速次/分
12月08日眼动：精神分裂症的可能性极大，但不能排除其他精神障碍，请结合临床分析。脑电图回示：边缘状态。
六、1、主要护理问题：
A、有自杀自伤的危险与幻觉妄想支配有关
B、有暴力行为的危险与幻觉妄想、不愿住院、精神症状影响有关
C、有走失的危险与无自知力、不愿住院、精神症状影响有关
D、不合作与否认有精神病、自知力缺乏、精神症状支配有关
E、睡眠形态紊乱与疾病影响、情绪障碍有关
F、营养失调与食欲下降有关
2、护理措施（每一个护理措施针对一个相对应的护理问题）：
A、将患者安置在重症监护室，严密监护，24小时不离视线，随时清除危险物品，严密观察病情变化，及时报告医生，严格交接班；做好心理护理；必要时给予保护性约束。
B、严密监护，清除危险物品；对患者态度和蔼、耐心，满足合理要求；教会患者控制和转移激动情绪的方法；讲解暴力行为危害性；做好心理疏导必要时给予暂时性的保护。
C、严密监护，做好门窗、外出检查、活动的管理；洞察心理变化，严格交接班；讲解住院治疗的必要性和私自离院的危害性；丰富病人的住院生活，做好心理护理。
D、评估患者不合作的原因及程度；讲解检查、治疗、护理的必要性；建立良好护患关系，取得患者的信任；认真倾听患者的感受，做好心理疏导；必要时给予保护性约束，确保治疗顺利进行。
E、评估患者睡眠障碍的原因和程度及睡眠障碍的形式，做好睡眠记录；创造良好的睡眠环境，鼓励患者建立良好的睡眠习惯；观察情绪变化，做好心理护理；指导患者采用促进睡眠的方法，如:温水泡脚、放松术等；必要时遵医嘱给予药物以促进睡眠。
F、评估患者营养缺乏的原因和程度；尽量满足患者的饮食要求；观察患者进食量，如发现不足，及时报告医生，对有咀嚼或吞咽困难的患者可提供流质饮食或半流质饮食。
七、病情变化的观察重点：现病人情绪不稳，易激惹，饮食在督促下进食半量，服药多次劝说下服入，夜眠差。有自杀行为，将患者安置在重症监护室，严密监护，24小时不离视线，随时清除危险物品，严密观察病情变化，严格交接班；必要时遵医嘱给予保护性约束。患者检查结果显示：心律不齐和心动过速，因此要观察患者的日常活动，尽量安抚患者情绪，避免情绪激动，定时测量心率。应注意观察患者的饮食情况，必要时遵医嘱给予鼻饲或补液；做好心理护理，指导患者采用促进睡眠的方法；必要时遵医嘱给予药物以促进睡眠。还应观察患者服药情况，做到服药到口，咽下再走，吐了再补，确保治疗的顺利进行。
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