读书时间第四十三期房性心动过速紊乱

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第四十三期

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第四十三期第一部分：

房性心动过速

房性心动过速是指起源于心房及其以上组织的心动过速，心动过速发作无需房室结和心室参与。发生机制包括异常自律性、触发活动和折返。在人类的心房中，一些特殊的解剖结构是房性心动过速的好发部位，例如界嵴、三尖瓣环附近、肺静脉等。心房的解剖错综复杂，心房壁是很多血管的插入部位，心房有房室口与心室交通，血管和房室纤维环与心房的交汇部分，即两种心脏组织的交界部，纤维排列紊乱，是折返性心动过速发生的解剖基质。心房残留胚胎发育期间的自律性细胞，是房性异位灶点的重要来源。

局灶性房性心动过速

局灶性房性心动过速的发生机制有异常自律性、触发活动和微折返，微折返是指折返环直径＜3cm。经典心电图学教科书常根据发作机制分类房性心动过速，例如自律性房性心动过速、房内折返性房性心动过速等，但心电图很难截然区分发生机制，现笼统称为局灶性房性心动过速，但折返性和非折返性局灶性房性心动过速的心电图改变仍有一些不同。

心电图诊断要点：

心房频率＞bpm即可形成心动过速，局灶性房性心动过速的心电图诊断要点：

①提前出现≥3次以上的P波，心房率通常~bpm.

②P波形态与窦性P波不同，其形态因起源位置不同而有所差异。

③心房频率较快时，常伴房室文氏传导或2:1房室传导，尽管存在心室脱漏，但房性心动过速不受影响。

④P波与P波之间存在等电位线。

⑤刺激迷走神经可减慢房性心动过速和加重房室传导阻滞，但不能终止心动过速。

房性心动过速的发作和终止模式

局灶性房性心动过速发作时，有时可见P波频率逐渐增快直至稳定；

终止前，P波频率逐渐减慢，直至心动过速终止，即所谓复温－降温现象，无论发作起始或终止，P-P、间期不等，提示机制为异常自律性或触发活动。

基础心律为窦性心律，第一个绿色圆圈所示为单个房性期前收缩，其后红色圆圈所示为连续5个房性期前收缩形成短阵房性心动过速，P′-P′间期不等，频率～bpm，发作初始P′-P′间期有逐渐缩短趋势，提示异常自律性或触发活动机制可能性大。

注意Ⅱ导联异位房性P′波（绿色圆圈）和窦性P波（蓝色圆圈）形态不同，前者更为尖锐。

房性心动过速发作初始、发作中和终止前P波频率固定，发作和终止呈突发突止形式，多提示机制为折返。折返性房性心动过速可以是微折返，折返环围绕一小块心房肌运行，常见的电生理机制是主导环折返。由于某些原因，一小块心房肌不能应激而行，形成快速型房性心动过速。

蓝色圆圈及其以前所示心搏为房性心动过速，P′-P′间期固定，频率bpm，QRS波间期80ms，为窄QRS波心动过速，房室1︰1下传关系。

蓝色圆圈所示为房性心动过速发作终止，红色圆圈所示为窦性心律，房性P′波和窦性P波形态迥异，例如V1导联房性P′波倒置、双峰，振幅较高，窦性P波呈正负双相，振幅较低。

房性心动过速终止前频率无改变，呈突发突止形式，提示折返性房性心动过速的可能性大。

主导环折返的可激动间隙很窄，所谓可激动间隙是指折返环波峰与波尾之间能应激的范围，如果可激动间隙消失，波峰遭遇有效不应期，折返活动即终止。

主导环折返的可激动间隙小，周围心肌电学属性轻微变化即能终止折返；另一方面期前刺激诱发和终止心动过速的成功率降低。主导环折返不依赖于解剖学环路，非常小的一块房肌即能形成折返环，折返路径小，环形运动速度快，心动过速频率快。

无论何种发作机制或起源部位的局灶性房性心动过速，都有两种基本的表现形式：

①短阵发作，成为电学屏障，适合到来的心房冲动反复围绕其运持续数个至数十个心搏，每阵发作持续时间＜30s，反复发作，发作终止后伴或不伴代偿间期，每阵发作之间可间插房性期前收缩；

②持续性发作，每次发作持续时间＞30s，可持续数分钟、数小时，甚至数天。

A.房性心动过速呈短阵发作模式，彩色圆圈标注的是每阵房性心动过速发作，其中蓝色圆圈下传心室，草黄色圆圈被阻滞，每次发作终止后有代偿间期。房性心动过速下传QRS波呈rS形，但红色箭头所示呈rSr′形，突然出现的r′波并非真正的心室除极波，而是恰好重叠于该处的房性P′波导致的假性r′波。

B.房性心动过速呈持续性发作模式，彩色圆圈标注部分房性P′波，蓝色圆圈所示为肉眼能辨识的P′波，草黄色圆圈所示重叠于QRS波中无法识别的房性P′波，注意T波形态多变，系房性P′波重叠于T波不同位置所致。

房性心动过速发作终止后，可以恢复为窦性心律，或蜕变为心房扑动和心房颤动。

A.蓝色圆圈标注的是房性心动过速，红色圆圈标注的房性心搏进一步提前后，节律蜕变为心房颤动。

有时，快频率的房性心动过速会对窦房结产生严重的超速抑制，房性心动过速发作终止后，窦房结需要经历很长的时间才能恢复，其间若无逸搏心律出现，患者可能会出现黑朦、晕厥，临床和心电图表现酷似病态窦房结综合征，这种发生于快速型房性心律失常终止之后的缓慢型窦性心律失常，称为快－慢综合征。

快－慢综合征勿和病态窦房结综合征的慢－快综合征混淆：前者多数患者并无器质性窦房结病变，纯属电生理上的超速抑制现象，射频消融根治房性心动过速后，缓慢型窦性心律失常不再出现，认识这种心电现象能避免患者置入不必要的起搏器；一部分快－慢综合征确实合并器质性窦房结功能不良，需进一步评估窦房结功能。

B.蓝色圆圈标注的是房性心动过速，终止后出现一个房性逸搏心律（黄色圆圈），其后窦性心律逐渐恢复（红色圆圈），P-P间期有逐渐缩短趋势，提示复温现象。

房性心动过速的房室传导模式：

房室传导功能良好或加速传导时，＞次的心房率也能维持1:1房室传导，极速的心室率缩短心脏舒张期，心室充盈严重受损，患者出现血流动力学不稳，甚至晕厥。

由于房室结的递减传导作用，心房率非常快速时，只有部分心房率能够下传心室，房室传导可呈文氏传导、2:1传导、3:1传导等，心室率慢于心房率，这是房室交界区对过快心房率的正常反应，并非阻滞。

房性心动过速伴文氏传导，心房率bpm，草黄色圆圈所示为被阻滞的P′波，其余下传P′波可见P′R间期有规律的逐搏延长，直至P′波被阻滞。

被阻滞的P′波多数位于QRS波中隐藏不显。

1:1房室传导时，PR间期可较窦性心律时延长。不过，慢频率房性心动过速，例如心房率＜bpm出现文氏传导，＜bpm出现2:1阻滞，要考虑房室传导本身存在病变。

一些房性心动过速的起源灶点靠近结间束中下部、心房－房室结旁道、心房－希氏束旁道等，不经由正常房室交界区下传心室，PR间期比窦性心律的PR间期缩短。

无论何种机制的房性心动过速，心房是心动过速的发生和维持部位，不依赖于房室交界区和心室,心室脱漏或室性期前收缩不能终止心动过速。

上图.一例房性心动过速的12导联心电图，心房率bpm，1︰1房室传导关系，除V1导联外，其余导联的房性P′波因心率较快，重叠于之前的T波上不易识别。

下图.长V1导联中草黄色箭头标示出全部房性P′波，草黄色圆圈所示为室性期前收缩，该室性期前收缩并未影响房性心动过速的发作。心动过速时，如何寻找P波？方法有：

①重点在Ⅱ、V1导联观察有无P波踪迹，因为这两个导联的P波振幅通常比其他导联高；

②在QRS波振幅最低的导联寻找P波踪迹，称为针尖原理；

③T波波峰形态变化或振幅变动时，要警惕重叠有P波；

④T波降支切迹；

⑤QRS波形态改变，特别是初始q波和终末r波。

房性心动过速的频率bpm,当房室交界区的2:1阻滞点为bpm时，房性心动过速2:1下传心室，心室率bpm；给予抗心律失常药物后，房性心动过速的频率下降到bpm，房室传导将恢复到1:1传导，心室率增快，此时治疗重点是控制过快的心室率。

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第四十三期第二部分：

紊乱性房性心动过速

紊乱性房性心动过速又称为多源性房性心动过速，心房内存在≥3个引起心动过速的局灶，常由多源性房性期前收缩发展而来，是心房颤动的前兆心律失常。紊乱性房性心动过速的心电图诊断如下：①同一导联上可见≥3种形态、振幅不同的P波，不同形态的P波可能来自不同局灶，或是相同局灶伴不同心房传导通路。

一例紊乱性房性心动过速，Ⅱ导联大部分P′波不明显，V1导联彩色圆圈标注出部分形态相似的P′波，截然判别这些P′波的形态很难，但至少可见有≥3种形态的P′波：

绿色圆圈P′波呈正负双相，红色圆圈呈尖锐负正双相P′波，橙色圆圈是另一种振幅低矮的正负双相P′波。

红色箭头所示部分传导的房性心动过速呈短PR′间期，可能与心房局灶靠近心房内特殊传导通路有关。

②心房率＞bpm，频率可快达bpm，P-P间期明显不等，P‘波与P波之间存在等电线，P波清晰可辨。③过快的心房率通常伴随不同程度的房室阻滞，心室率一般在~bpm,多数情况下心室率绝对不齐。④可合并阵发性心房扑动和心房颤动。无论听诊、扪摸脉搏或心电图观察R-R间期，紊乱性房性心动过速都容易与心房颤动混淆，心电图鉴别重点是紊乱性房性心动过速的P波之间存在等电线，通常在PR段、ST段和T-P段观察等电线是否存在；而心房颤动无明确可辨识的P波且无等电线。

A.一例紊乱性房性心动过速，彩色圆圈标注出四种形态迥异的房性P′波，下方红色双箭头标示出心电图可见等电线，排除心房颤动。

B.一例心房颤动，P波消失，代之以形态、大小、振幅不等的心房颤动波，心电图无等电线。两份心电图相同点是R-R间期绝对不齐，单靠体检听诊和脉搏短绌无法鉴别。有时某些导联的心房颤动波极其细小，貌似等电线，只要一个导联证实心房颤动即可诊断。

慢频率的紊乱性房性心动过速易误诊为窦性心动过速合并多源性房性期前收缩、心房游走心律等。心房游走心律是一种良性心律失常，多见于健康人，紊乱性房性心动过速多见于严重心肺疾病患者。临床指引：健康人罕见紊乱性房性心动过速。即使在临床上，紊乱性房性心动过速也是一种少见心律失常，发生率为0.05%~0.32%。婴儿和儿童的预后良好，成人预后极差，多见于严重器质性疾病终末期患者，40%~60%的患者院内死亡，50%~80%有严重的肺部疾病，最常见的是慢性阻塞性肺部疾病，其他多见于急性心力衰竭、电解质紊乱、药物中毒、围手术期、急性肺栓塞、慢性肾功能不全等。临床上，28%的紊乱性房性心动过速进展为心房扑动，24%进展为心房颤动。

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以上图片均来源于：

《心电图高手速成手册》一书

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