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读心有术期一文读懂宽窄QRS
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《读心有术》心电图判读
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窄QRS（室上性）心动过速分类
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1、窦房结
a.窦性心动过速：生理性（儿茶酚胺介导）；
b.窦性心动过速：非生理性；
i.不适当窦性心动过速（高动力心脏综合征）；
ii.窦房结折返。
2、心房
a.单源性房性心动过速：
i.多源性房性心动过速（MAT）（心率＞次/分）；
ii.游走性房性心律（WAP）或多源性房性心律（心率＜次/分）；
b.心房扑动；
c.心房颤动。
3、房室交界区/房室结
a.交界区异位心动过速；
b.房室结折返性心动过速（AVNRT）；
c.房室旁路（WPW综合征、LGL综合征）介导的房室折返性心动过速（AVRT）；
图1：导致心动过速的解剖旁路，涉及窦房结（窦房结折返性）、心房（典型和非典型房扑）、房室结（房室结折返性心动过速）以及LGL综合征或WPW综合征的预激旁路（房室折返性心动过速）。
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如何从心电图的线索中探明室上性心动过速的机制
最重要的第一步是寻找P波
1、P波形态
a.窦性P波：P波在I、II、aVF、V4-V6导联直立，在aVR导联倒置，P波形态只有一种；
b.房性心动过速（通常由异位局灶引起）：P波与窦性P波不同，形态单一，即在本应出现直立P波的导联可见负向或者双向P波（负-正双向）。PR间期可长于或短于窦性心律时的PR间期。若出现连续P波（房室阻滞所致），则P波之间有平直的等电位线；
c.多源房性心动过速（MAT）和游走性房性心律（WAP）：有3种及以上P波形态（无一种占主导），PR间期不固定；
d.房扑：出现规律、形态一致的心房活动，之间无等电位线。房扑波之间的间期恒定，房扑波的形态、振幅一致。在典型房扑中，II、III、aVF导联通常可见负/正双向（锯齿状）的房扑波，而在不典型房扑中，以上导联的房扑波通常为正向；
e.房颤：无规律的心房活动，因而无明显P波。可见心房活动，但形态、振幅、间期均不规整；
f.异位交界性心动过速/AVNRT/AVRT：每个QRS波前均无清晰可见的P波，其后可有也可没有逆行（负向）P波（特别在aVF导联，该导联方向与心房垂直）。若可见逆行P波，则RP间期恒定。
2、P波或心房率
a.窦性心动过速：-次/分;
b.房性心动过速：-次/分;
c.典型房扑：-次/分;
d.不典型房扑：＞次/分;
e.异位交界性心动过速：-次/分;
f.AVNRT：-次/分;
g.AVRT：-次/分;
h.房颤：＞次/分至＞次/分;
i.多源房速：-次/分，PP间期不恒定（无一定规律）;
j.游走性房性心律：＜次/分，PP间期不恒定（无一定规律）。
3、RP/PR关系（图2）
图2：图示QRS波与P波之间的关系：无RP、短RP、长RP心动过速。
a.无RP心动过速：QRS波之后无清晰可见的P波，或P波重叠于QRS波终末部（RP间期＜0.08s）
i.典型AVNRT（慢-快型）（最常见）；
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ii.房速（较少见）；
iii.AVRT（不常见）;
b.短RP（长PR）心动过速：P波紧跟于QRS波之后，常重叠于ST段上。P波距前一个QRS波较近，RP间期恒定
i.AVRT为常见原因，至少在aVF导联可见逆行P波；
ii.典型AVNRT（通常称为慢慢型，因其快径传导相对较慢）不多见，至少在aVF导联可见逆行P波；
iii.房速为常见的短RP心动过速，此时P波与窦性P波形态不同；
iv.房扑（2:1房室阻滞）为常见的短RP心动过速；
v.异位交界性心动过速伴心房逆传（至少在aVF导联可见负向P波）也是常见的短RP心动过速；
vi.窦性心动过速伴一度房室传导阻滞：P波电轴正常，即在I、II、aVF、V4-V6导联直立；
c.长RP（短PR）心动过速：P波距之后的QRS波群更近，距前一个QRS波较远。RP间期恒定
i.不典型AVNRT（快-慢型）：此种心动过速并不常见，至少在aVF导联P波倒置；
ii.AVRT：也不常见，至少在aVF导联P波倒置；
iii.房性心动过速：常见，P波与窦性P波形态不同；
iv.窦性心动过速：常见，P波电轴正常，即在I、II、aVF、V4-V6导联直立；
v.房扑（2:1传导阻滞）：常见；
vi.异位交界性心动过速：不常见，至少在aVF导联P波倒置。
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4、QRS间期（RR间期）
a.窦性心律/窦房结折返：QRS间期规则；
b.窦性心律不齐：QRS间期不规则；
c.房速、房扑：QRS间期不规则，可有或无一定规律，取决于房室阻滞的程度（以及下传心室的冲动比例）。房室阻滞可固定（2:1、3:1、4:1传导），也可多变，包括文氏现象；
d.房颤/多源房速/游走性房性心律：QRS间期不规则。
5、对药物及迷走神经张力增高（颈动脉窦按摩或Valsalva动作）的反应
a.窦性心动过速：心率逐渐变慢，药效消退或停止颈动脉窦按摩、Valsalva动作之后又逐渐加快；
b.窦房结折返：无效，不会突然停止；
c.房性心动过速（包括多源房速）、房扑、房颤：房性心律无变化，但可发生房室传导阻滞，减慢心室率；
d.异位交界性心动过速、AVNRT、AVRT：无效，心动过速不会终止。
6、终止方式
a.心动过速终止后无心房电活动（只以QRS波终止，在心动过速最后一个QRS波之后无P波）：房速、房扑、房颤等，也就是起源于心房的心动过速；
b.心动过速终止后伴有未下传的P波（若P波可见，心动过速最后一个QRS波之后可见一个P波）：AVNRT、AVRT、异位交界性心动过速等，即房室结参与的心动过速。
室上性心动过速的具体介绍
1、交感神经张力提高或循环系统中儿茶酚胺增多引起的窦性心动过速
a.心律整齐，P波在I、II、aVF、V4-V6导联直立，aVR导联倒置；
b.心率＞次/分，只有一种P波形态；
c.最大心率与年龄有关（-年龄）。
2、窦房结折返（窦房结及其周围组织参与的折返环路引起）
a.P波在I、II、aVF、V4-V6导联直立，节律规整；
b.只有一种P波形态；
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c.表现与窦性心动过速相同，但呈突发突止，这一点与窦性心动过速不同（后者为渐起渐止）。
3、房速：通常由心房肌内单一异位兴奋灶引起
a.心房率在-次/分之间；
b.每个QRS波之前可见单形P波，若可见两个连续的P波（房室传导阻滞及引起），P波之间有等电位线；
c.P波形态与窦性心律P波不同（在窦性P波应直立的导联倒置或双向）；
d.PR间期较窦性心律长或短；
e.QRS间期恒定，若存在房室传导阻滞，QRS间期不规则但可见一定规律；
f.PR间期恒定，若存在文氏现象，则PR间期可变（有一定规律）；
g.当发生隐匿性房室结传导时，PR间期也可变化，即在快速心房率下，一些心房冲动能够通过房室结，一些会被阻滞，另外一些则会部分进入房室结，但未完全通过（在房室结内发生隐匿传导），可改变之后的心房冲动传导，致其传导减慢。
4、多源房速（起源于多个房性异位灶），心房率＞次/分；若＜次/分称为游走性心房节律或多源房性心律
a.每个QRS波之前可见P波，但P波形态≥3种，无主导形态；
b.PR间期不等；
c.PP和QRS间期不规则且无规律可循。
5、典型房扑（由右房内解剖屏障形成的折返环路引起（如峡部依赖性房扑），见图1）；心房率-次/分
a.房扑波在II、III、aVF导联倒置或直立。房扑波形态、振幅、间期完全一致；
b.房扑波之间无等电位线；呈持续锯齿状波动，反映心房围绕折返环路持续存在的电活动，或在左右心房之间持续存在的冲动传导；
c.QRS间期规则；
d.给予抗心律失常药物或存在心房肌疾病可使房扑节率减慢，但波形仍是典型房扑的形态；
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e.RR间期规则，但若存在不恒定的房室阻滞（包括文氏现象），RR间期可不规则，但有规律可循，其表现取决于房室阻滞程度；
f.由于存在房室结隐匿传导，房扑波与QRS波之间的关系可变，具体解释见上文。
6、不典型房扑（位于右房，由心房肌电生理特性发生功能性改变，而非存在解剖障碍引起，见图1），心房率＞次/分
a.房扑波在II、III、aVF导联通常直立，形态、振幅、间期完全一致；
b.房扑波之间无等电位线；持续呈锯齿状波动，反映心房围绕折返环路持续存在的电活动，或在左右心房之间持续存在的冲动传导；
c.QRS间期规则，但可存在不同程度的房室阻滞（2:1、3:1、4:1传导或文氏传导）。若存在房室阻滞，RR间期可不规则，但有规律可循。
7、房颤（由心房肌内多个微折返环路引起），心房率＞-次/分甚至更快
a.无规律心房活动，故无可见P波，代之以纤颤波，形态、振幅、间期不规则；
b.房颤波可以是粗颤波（振幅＞2mm），代表新发房颤，也可以是细颤波，代表房颤持续时间较长；
c.QRS间期绝对不齐，心率取决于房室结传导能力：
i.正常的房室结通常可以在心率低于次/分时以1:1传导；
ii.心室率＞次/分提示交感神经亢进状态，＜次/分则提示房室结病变或使用阻滞房室结的药物或迷走神经张力提高。
8、交界性心动过速（由房室结或交界区异位灶引起）
a.心率在-次/分之间；
b.QRS波之前无P波：
i.在QRS波之后可见逆行P波（室房传导所致），RP间期恒定，可为短RP心动过速或长RP心动过速；
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ii.aVF导联的P波一定是倒置的，该导联方向与心房垂直；
c.QRS间期规则，形态类似窦性心律，但交界性心动过速可伴有频率依赖性差异性传导。
9、典型房室折返性心动过速（AVNRT）：规则的室上速，心率在-次/分之间
a.AVNRT是由于房室结内双径路引起的（图13）；
图3：AVNRT的电生理机制。其解剖基础是房室结存在两条路径，即一条快径和一条慢径，快径不应期长，而慢径不应期短。
b.快径传导快，不应期长（即复极时间长），慢径传导慢，但不应期短，复极时间短；
c.快径和慢径在心房肌近端和希氏束远端连接，在房室结内形成折返环路；
d.典型AVNRT由房性早搏引起，该早搏在传导恢复之前到达快径而发生快径阻滞，故通过慢径下传心室。冲动传导缓慢，到达环路远端时快径传导已恢复，故可通过快径逆向传导回心房：
i.若在冲动回到近端时慢径传导已恢复，冲动会再次进入慢径。若该过程持续进行，则形成折返性心动过速，即AVNRT。该种情况称为慢-快型心动过速（即冲动通过慢径前传，激动心室，同时通过快径逆传，激动心房）；
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ii.由于心房和心室几乎同步激动，故在QRS波后通常无逆行P波，或P波可重叠于QRS波终末部，因P波不能清晰辨别而表现为R’波或S波；
iii.典型AVNRT的一种少见类型为慢-慢型AVNRT：即通过慢径前向传导激动心室，再通过快径逆传激动心房，但该类型AVNRT的快径传导速度相对较慢（一些房室结病变或药物引起）。因此，QRS波之后可见紧跟的P波，形成一较短的RP间期。
10、不典型AVNRT：称为快-慢型AVNRT，在QRS波之后可见逆行P波，RP间期长
a.通过快径下传激动心室，同时通过慢径缓慢逆传激动心房；
b.不典型AVNRT通常由室早引起，快径逆传阻滞，故通过慢径逆传心房。至环路近端快径传导恢复，继而以快径下传激动心室。若在激动抵达环路远端时慢径传导已恢复，则会重新进入慢径，导致不典型AVNRT持续。
11、房室折返性心动过速（AVRT）：规则的室上性心动过速，在预激综合征中伴显性旁路，（在LGL综合征中表现为PR间期缩短、QRS间期正常或在WPW综合征中表现为PR间期缩短、QRS波前可见delta波）（图1）。也可以伴有隐匿性旁路（PR间期、QRS间期正常）。通常隐匿性旁路只能逆向传导。
图4:WPW综合征的解剖旁路，引起顺向或逆向AVRT。旁路和正常的房室结-希氏束浦肯野传导系统均参与心房至心室的冲动传导。两条路径近端在心房相连，远端在心室内相连，形成大折返环路。
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a.旁路是房室结-希浦系之外的第二条连接心房和心室的路径，故而存在大折返环路；
b.在WPW综合征中，旁路（Kent束）直接连接心房肌和心室肌；
c.在LGL综合征中，旁路（James束）连接心房肌和希氏束；
d.AVRT的心率通常在-次/分之间；
e.AVRT通常表现为短PR心动过速，即在每个QRS波之后有逆行P波（至少在aVF导联可见负向P波），RP间期短而恒定：
i.很少表现为长RP心动过速；
ii.极少数情况下表现为无RP心动过速；
f.很少表现为长RP心动过速，极少数情况下表现为无RP心动过速；
g.WPW综合征：两种AVRT：
i.顺向型AVRT：在该类心动过速中，通过正常的房室结-希浦系下传心室，通过旁路逆传心房，QRS波窄，形态正常。但也可以伴有频率依赖性束支传导阻滞，导致QRS变宽，伴有典型左/右束支阻滞图形。QRS波不似提前发生的窦性激动；
ii.逆向型AVRT：此时旁路前传激动心室，正常的房室结-希浦系逆传心房。由于旁路直接激动心室肌，不经过正常的房室结-希浦系统，故QRS波宽大、形态异常。鉴别逆向型AVRT和室速较为困难，因为室速也是心室肌直接激动，表现为异常的QRS波形。逆向型AVRT最重要的特征是心动过速时的QRS波形态类似窦性心律下的差异性传导或预激形态。但逆向型AVRT可能更宽，因为预激的心肌数目可较多。
h.有时可存在隐匿性旁路。但这些旁路只能逆向传导，从左室逆传心房。通过正常的房室结-希浦系下传心室，通过旁路逆传心房。故为顺向型AVRT，QRS波形态较窄或正常；
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i.对于Lown-Ganong-Levine综合征，AVRT发生时，不论前向传导是通过希氏束-浦肯野系统还是通过旁道，均为窄QRS波且形态正常。因为该旁道一端连接心房，另一端连接希氏束，因此，不论是顺向型AVRT还是逆向型AVRT，总是通过希-浦系统激动心室，所以QRS形态正常，而不必考心室是通过哪条路径前传激动的。AVRT发生时，当通过其中一条路径前传时，就会通过另外一条路径逆传激动心房。（翻译：首都医科医院高明阳）
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