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围麻醉期突发麻醉机机械通气故障典型案例分
手术当中，当发现出现异常后，第一时间我们会考虑患者发生了什么？然而，很多时候问题可能恰恰出现在整日与我们并肩作战的好战友——麻醉机身上。
本期，我们从《围麻醉期突发事件的挑战》一书中找出麻醉机机械通气故障典型案例分享给大家：
患者，女性，40岁，57kg。因颈前区和左脸部烧伤后瘢痕挛缩入院欲全麻下行瘢痕切除并脸部整形术。
术前30分钟肌内注射苯巴比妥钠mg和阿托品0.5mg，麻醉前用麻黄碱和利多卡因滴鼻，用丁卡因喷喉。静注咪达唑仑2mg、芬太尼0.1mg，在纤支镜引导下经右鼻孔插入直径为6.5mm钢丝导管。成功后吸入异氟烷、静脉持续泵注丙泊酚和阿曲库铵维持麻醉。
麻醉30分钟，患者心率加快血压升高，此时手术尚未开始，以为麻醉过浅，于是加深麻醉，血压恢复平稳。约2小时后患者出现心律失常，伴有阵发性室上性心动过速，于是逐渐减少吸入和静脉麻醉药量，不见好转，此时发现患者皮肤潮红，并全身大汗。于是用多巴胺持续泵注维持血压，并急查动脉血气。结果发现pH7.1，PETCO2升高达mmHg。
立即更换钠石灰，检测呼末二氧化碳，30分钟后呼末二氧化碳未见好转。检查麻醉机，发现环路中吸入活瓣未安装，装好活瓣后加大通气量，约10分钟患者呼末二氧化碳降至正常，调整呼吸参数，至手术结束。
术后发现患者结膜水肿，送入ICU，经过利尿脱水等治疗，术后2.5小时患者苏醒。
那么，针对围麻醉期突发麻醉机机械通气故障，我们有哪些思考？
在围麻醉期麻醉机设备出现突发故障时，麻醉医生一方面立即寻找其他替换工具或者措施，同时除立即请求器械科修理人员给予帮助外，麻醉医生应对简单的机械故障有所了解，并能自行修复，以期提高防范处理突发事件的能力。与此同时，为了避免围麻醉期麻醉机机械通气故障的发生，麻醉机使用前的安全检查尤为重要。
麻醉前对麻醉机的状态进行全面检查，对于预防麻醉意外尤其重要，这应该是做任何麻醉之前麻醉医师必需的工作。
尽管目前使用的麻醉机都配备有自检系统，使得部分检查并不必要，然而系统的自检均有其局限性。因此，保障麻醉安全，还应做到以下各项：
1.检查紧急通气装置证实备有功能良好的简易通气装置。
2.检查高压系统：
（1）氧气筒供氧：
①打开氧气筒开关，证实至少有半筒（压力约为70kg/平方厘米或0psi）的氧气量。
②关闭氧气筒开关。
（2）检查中心供氧：检查麻醉机管道已与中心供氧连接，压力表所示压力为3.5kg/平方厘米或50psi。
3.检查低压系统：
（1）低压系统的初始状态：
①关闭流量控制阀和蒸发器。
②检查蒸发器内药液充满水平，关紧蒸发器加药口上的帽盖。
（2）检查低压系统的逸漏：
①证实机器总开关和流量控制阀已关闭。
②在气体共同出口处接上“负压皮球”。
③重复挤压负压皮球直至完全萎陷。
④证实完全萎陷的负压皮球至少保持10秒。
⑤一次开放一个蒸发器，重复上述第③、④项操作。
⑥卸下负压皮球，接上供给新鲜气体的软管。
低压系统泄漏试验主要检查流量控制阀到共同输出口之间的完整性。根据低压系统中有无止回阀，泄漏试验的方法有所不同，又分为：
①无止回阀的麻醉机：如北美Drager的麻醉机及大多数国产麻醉机。正压试验只能用于无止回阀的麻醉机的检查。而负压试验既可用于带止回阀的麻醉机，也可用于无止回阀的麻醉机。正压试验操作简便，但灵敏度稍差，常不能检测出ml/min的泄漏。
②带止回阀的麻醉机：为了减小泵压对蒸发器的影响，许多麻醉机在低压系统内装备了止回阀，如Ohmeda的大多数型号麻醉机。止回阀位于蒸发器与快速充氧阀之间。当回路内压力增高时（正压通气、快速充氧等），止回阀关闭。
一般推荐用负压试验小球进行泄漏试验。负压试验十分灵敏，能检出30ml/min的泄漏。
（3）打开机器电源总开关和所有的电器设备开关。
（4）测试流量计：
①在可用范围内调节所有气流速率，观察浮标的活动情况，检查流量玻璃管有无破裂。②故意造成O2/N2O低氧混合气，证实流量的改变和报警是否正确。
4.检查APL阀和废气清除系统：
（1）加压呼吸环路至4.9kPa（50cmH2O），肯定完好无损。
（2）开放APL阀肯定其压力降低。
（3）确定废气清除系统和废气负压吸引连接正确。
（4）完全开放APL阀并堵闭Y形接管。
（5）当氧流量很低或快速供氧时，肯定环路内压力表数字显示为零。
5.检查呼吸环路：
（1）校准氧浓度监测仪：
①室内空气条件下，校正21%氧浓度。
②将氧监测传感器重新装到环路内，用氧冲洗呼吸系统。
③证实监测数字90%。氧浓度监测是评估麻醉机低压系统功能是否完好的最佳装置和方法，用于监测流量阀以后的气体浓度的变化。能预防氧比例系统局限性的情况中所造成的低氧的发生。
（2）检查呼吸环路的初始状态：
①将转向开关转向手控（0气囊）通气模式。
②证实呼吸环路完好无损、无阻塞。
③证实CO2吸收器内已装满吸收性能良好的钠石灰。
④装上呼吸环路所需要的辅助部件。
（3）检查呼吸环路有无漏气：
①关闭所有气体流量表至“零”（或最低）。
②关闭逸气活瓣（APL）和堵闭Y接管。
③用快速充氧加压呼吸环路至30cmH2O。
④肯定压力维持在30cmH2O至少10秒。
⑤打开逸气活瓣（APL）降低环路内压力之正常。
6.检查手控和自动机械通气系统和单向阀：
（1）在Y形接管上接上另一个呼吸囊。
（2）调整合适的通气参数。
（3）氧流量升至m/min，其他气流关闭至“零”。
（4）转向开关转向自动通气模式。
（5）启动呼吸机，快速充氧至折叠囊和呼吸皮囊内。
（6）证实吸气相折叠囊能输出正确的潮气量，呼气时折叠囊能完全充满。
（7）检查容量监测仪指示容量与通气参数能否保持一致。
（8）检查单向阀工作是否正常。
（9）测试呼吸环路各附件，保证功能正常。
（10）关闭呼吸机，将开关转向手控通气。
（11）继续进行手控通气，确定模拟肺的充气与排气、顺应性感觉恰如其分。
（12）测毕从Y形接管上卸下呼吸囊。
7.检查所有监护仪的定标及其报警上下界限：
（1）氧浓度监护仪。
（2）脉搏氧饱和度监护仪。
（3）CO2浓度监护仪。
（4）通气量监护仪（肺量计）。
（5）气道压监护仪。
8.最后检查机器的最终状态：
（1）APL阀开放。
（2）蒸发器关闭。
（3）转向开关处于手控位。
（4）所有流量计位于零（或最小量）。
（5）确认吸引患者分泌物的吸引器吸引力已足够。
（6）呼吸环路立即可用。
切记切记：遇事不要慌，沉着冷静、逐项排查，一定能快速解决问题！
参考文献及更多案例：详见《围麻醉期突发事件的挑战》该书针对61种围麻醉期高危害性突发事件及5类严重威胁医患安全的突发事件，按原因分析、应对策略、思考以及案例分享思路，进行了全面而系统的分析，让麻醉医师轻松面对围麻醉期突发事件的挑战。推荐阅读：
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