祸不单行当年轻孕妇遇上心脏瓣膜病

目前经导管主动脉瓣置换术（TAVR）一般适用于高龄老人，然而在特殊情况下TAVR也可以是年轻瓣膜病患者的一个选择。SumeetGandhi教授在《Circulation》上发表的题为《DoubleTrouble:ACaseofValvularDiseaseinPregnancy》的案例就是一个例子[1]。该文章介绍了他们成功的为一名年轻孕妇行“瓣中瓣”TAVR手术，下面我们将简要汇报这个病例。

患者为29岁加拿大女性，孕3产2，现孕12周。患者5年前因严重的先天性二叶式主动脉瓣狭窄行外科换瓣。1月前，患者出现活动时呼吸困难和心绞痛，呈进行性加重，爬一层楼或推婴儿车时需要停下来休息。

查体:血压/66mmHg，心率bmp，正常呼吸频率，氧饱和度98%。中心静脉压10cmH20，肝颈回流征阴性，颈动脉区未见明显杂音，主动脉瓣听诊区闻及收缩末期2级吹风样杂音，向颈动脉处传导，无其余心脏杂音。呼吸音清，未及干湿罗音。双下肢未见水肿。

辅助检查:心电图提示窦性心动过速，左室电压提示左心室肥厚（临界），见图1。心超显示生物瓣重度狭窄，无返流，PGmaxmmHg，PGmean98mmHg，主动脉瓣口面积0.8cm2，轻度中心型心肌肥厚，无肺动脉高压，见图2。经食道心超提示：生物瓣重度狭窄，生物瓣上无血栓、赘生物。肺部x片未提示肺水肿。肌钙蛋白值正常，无贫血，甲状腺功能正常。

图1:术前心电图

图2:术前心超

排除代谢、感染、血栓、自身免疫疾病后高度怀疑瓣膜退化导致生物瓣狭窄。

经产科、心外科、心内科医生共同讨论，认为患者若不进行干预，随着妊娠继续，生物瓣退化加速，存在很大的心衰风险，甚至死亡。那么该采取以下哪种类型的干预呢？

1.经皮球囊主动脉瓣成形术，相对于其他干预措施创伤性小，目前仅有少数报道经皮球囊主动脉瓣成形术用于治疗孕妇狭窄的自体瓣膜。但作者认为经皮球囊主动脉瓣成形术对于人工瓣病情的缓解程度有限，且扩张后可能引起主动脉瓣大量反流进而导致血流动力学显著变化危及孕妇及胎儿的生命。

2.外科手术换瓣，文献报道孕妇能够耐受外科手术换瓣，最佳手术时机在孕16周至孕20周,此时胎儿因手术导致的畸形和死亡率最低。但考虑到患者症状进行性加重无法通过药物治疗缓解,因此手术时间无法推迟。并且外科术中体外循环影响子宫胎盘血流，造成子宫痉挛，胎儿酸中毒，对孕妇和胎儿造成严重的影响，包括导致胎儿在孕早期死亡，孕晚期神经系统发育异常。外科手术换瓣存在15%的胎儿死亡率及2%~3%的孕妇死亡可能。如果选择外科换瓣，那么选择哪一种瓣膜呢？若植入机械瓣则需要抗凝治疗，口服华法林则增加胚胎病风险，而孕期使用低分子肝素则增加瓣膜血栓形成风险。如果植入生物瓣，则意味着患者在不久的将来需进行第三次开胸手术来置换衰败的生物瓣，这将显著增加手术风险。

3.TAVR治疗，目前TAVR已经被指南I级推荐用于手术高危的患者，并且TAVR用于治疗衰败的生物瓣行“瓣中瓣”治疗已经很成熟。TAVR手术需要接受一定的放射线剂量，一般认为放射剂量50mSv，对孕妇和胎儿基本无影响[2]，TAVR手术相关的射线量小于此限值。经综合考虑，多学科讨论决定选择TAVR治疗，患者遂于孕14周时进行经导管主动脉瓣置换术。术后经胸心超显示瓣膜功能良好，PGmax43mmHg，PGmean27mmHg，未见瓣膜返流，LVEF70%。术后检查，胎儿未见任何异常。术后5天出院，出院时无并发症。后期随访，患者怀孕期间未见明显胸闷气促，胎儿出生时正常。

[1]GandhiS,GanameJ,WhitlockR,ChuV,NatarajanMK,VelianouJL.DoubleTrouble:ACaseofValvularDiseaseinPregnancy.Circulation.;:-11.

[2]EuropeanSocietyofG,AssociationforEuropeanPaediatricC,GermanSocietyforGenderM,Regitz-ZagrosekV,BlomstromLundqvistC,BorghiC,etal.ESCGuidelinesonthemanagementofcardiovasculardiseasesduringpregnancy:theTaskForceontheManagementofCardiovascularDiseasesduringPregnancyoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).Europeanheartjournal.;32:-97.

联系我们

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

转载请注明：http://www.mmglc.com/xdgscs/12287.html