射频消融后再发心动过速,机制为何识ld

射频消融已成为室上性心动过速重要的治疗方法，手术成功率高，并发症发生率低，几乎满足了我们对于完美治疗方法的全部想象。室上速射频消融后再发心动过速，是手术应激导致的窦速？还是室上速复发？又或者是出现了一种新的室上速？我们一起看看怎么回事！

作者：何金山单位：医院本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

一如普通的室上性心动过速过速患者，该患者41岁，年龄不大，女性，既往体健，无基础疾病，9天前外院进行了室上性心动过速射频消融，现再次出现心动过速而就诊（图1）。

图1患者再发心动过速心电图这一次出现的心动过速，和“标准的室上速”定义有所不同，因为无论房室结折返性心动过速，还是房室折返性心动过速，多数情况下，心房和心室还是1：1的关系，但从这份心电图的II导联来看，其P波明显多于QRS波，房率室率，这显然是房速啊！如果是房速，进一步去看II导联P波形态，有直立的，有倒置的，还有介于两者之间的，PP间期不等，频率75-次/分，难道是多源性房速？室上速消融后出现了多源性房速，这又是什么操作？看不懂心房的节律，我们暂且放一放，去看看心室。心室率较慢，45次/分，呈现为类右束支传导阻滞的特点。心室率虽然慢，但很规律，刻板地规律，无论P波提前与否，无论PR间期如何变化，RR间期始终恒定，不慢不快，恰好45次/分。这说明了什么？说明此时心房和心室之间并无传导和被传导的关系，房室分离，心房的节律不能传递到心室。那么心室为什么呈现为类右束支传导阻滞的特点呢？这是右束支差异性传导造成的吗？既然已经发生完全性房室传导阻滞，自然也就不存在室上性激动伴有右束支的差异性传导了，这种形态，只能是左室的逸搏，其逸搏点靠近左束支的根部而已。此时再回去看心房的节律，青年患者，无基础疾病史，自然也没有发生多源性房速的物质基础。因而在II导联中，直立的P波是一种心房节律，倒置的P波是一种心房节律，两者之间的P波则为融合波。直立的P波在aVR导联倒置，在V1导联正负双向，频率75次/分左右，符合窦性P波的特点，因而其为窦性心律。倒置的P波，在II、III和aVF导联均倒置，因而考虑其为低位右房的节律，或者为窦口房速，或者为室上速的逆传P波。单独从心电图的角度去看，似乎还是没有头绪，此时不要忘记患者的病史。曾行室上速的射频消融，术后出现了新的室上性心律失常，伴有完全性房室传导阻滞。很大概率，完全性房室传导阻滞为前次射频消融的并发症。最容易出现三度房室传导阻滞的室上速，自然是房室结折返性心动过速。那么心房的倒置P波就好理解了，为房室结折返性心动过速的逆传P波。可房室结折返性心动过速不是已经射频消融过了吗？怎么可能还在发作？况且，如果是房室结折返性心动过速，为什么心房率大于心室率。这是因为，前次的射频消融手术，出现了并发症，消融掉了希氏束，却未消融掉房室结折返性心动过速的折返环。当前，房室结折返性心动过速的折返环还在继续，向上逆传心房，产生逆传P波，下传传递至心室，但由于希氏束已经断掉，不能传递下去，就出现了心房心室的情况。且逆传心房的P波，能否显示，还需要看窦律的时机，如果窦律提前到达心房，则由窦律支配P波的形态；如果窦律来的很晚，则由房室结的逆传支配P波的形态；窦律不早也不晚时，产生的就是介于直立和倒置之间的融合P波（图2）。图2各种形态P波形成的梯形图由于患者为射频消融损伤希氏束出现的三度房室传导阻滞，不能恢复，最终植入了双腔起搏器。结语

时刻保持谨慎谦卑之心，是临床第一准则，看似简单的室上速，射频消融后还是能够出现严重的并发症，出现复杂多变的心动过速！虽然有趣的图形能够启发我们思考，可吸取教训后，我们还是应尽量避免因并发症而看到“有趣”的心电图。毕竟，没有什么，比完美地诊治患者更加重要！

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