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不典型AVNRT一例电生理实战七人谈
经典临床病例抽丝剥茧解析身临其境讲解
课程由7位电生理手术例数超过的国内外优秀术者轮流担任主讲，通过回顾经典临床病例，从心电图解析、鉴别诊断、导管消融手术步骤等入手，一步步剖析各类电生理手术的要点和难点，帮助学员快速汲取要点精华，提升电生理术者的专业素养。
本期主讲
蒋晨阳教授
浙江大学医院
哈特瑞姆华东团队创始人
病例介绍
临床资料
患者65岁女性。因反复发作性心悸入院。考虑阵发性室上性心动过速入院拟行心内电生理检查和射频消融术。
电生理检查
心房S1S2刺激如下：
图中自上至下导联分别为：体表I、II、aVF、V1导联；HRA：高右房导联；His-p,m,d：分别是希氏束近、中、远导联；CS-p至CS-d为冠状窦电极近至远各导联；RV：右室导联；Stim：为刺激导联。
分步解析：
查窦律下AH=80ms,HV=40ms。心房S1S2刺激可见跳跃现象，AH跳跃ms。
心室S1S2刺激如下：
分步解析：
心室S1刺激可见室房通过快径逆传（可能），最早逆传A波位于His，VA间期短。S2刺激可见VA间期明显延长，最早逆传A波位于冠状窦，提示通过慢径逆传（可能），后心动过速发作，A波激动顺序与S2刺激后A波相同。
心动过速发作图如下：
分步解析：
心动过速表现为窄QRS波，形态同窦律，AH间期与窦律时相同，RP间期长。AH间期HA间期,AH间期ms，最早A波激动位于冠状窦口内（CS5,6）,顺序与图2中的心室S2刺激后A波相同。
鉴别诊断需考虑：
1、快-慢型房室结折返性心动过速（AVNRT）；
2、慢旁路参与的顺向型房室折返性心动过速（AVRT）；
3、房性心动过速（AT）。
分步解析：
心动过速时右心室基底部拖带，起搏停止后产生“假性”V-A-A-V。前4跳A波为心室刺激逆传产生，顺序与心动过速中A波顺序相同，AA间期同心室起搏周长。此“假性V-A-A-V”反应不支持房速。图中可见心室起搏的SA及VA间期明显长于心动过速VA间期，同时PPI-TCLms,考虑快慢型AVNRT可能性大，但隐匿性慢旁路参与的AVRT仍不能完全排除。
分步解析：
心动过速发作过程中出现文氏传导阻滞。如图5所示，前5跳AH间期逐渐延长，直至第6跳A波未下传（红色箭头），H及V波脱落，与此同时心动过速继续，AA间期不变。此现象提示房室结下部共径出现传导阻滞。因为AA间期不因VV间期变化而变化，此时可以排除隐匿性慢旁路参与的顺向型AVRT，明确该窄QRS波心动过速为F-SAVNRT。
分步解析：
心动过速发作过程中由快慢型AVNRT转为慢快型AVNRT。图中前4跳AA间期不变，AH逐渐延长，考虑房室结下部共径递减传导，第4跳A波前传由原先的快径跳跃至慢径，第5跳开始慢快型AVNRT发作，可见VA融合，最早逆传A波位于His（经心室拖带和RS2刺激明确诊断为F-SAVNRT）。
分步解析：
针对F-SAVNRT的慢径路改良，心动过速时在冠状窦口内标测得最早A波，在该处进行消融后，F-SAVNRT无法诱发，但能够诱发S-FAVNRT。随后在冠状窦口消融前传慢径，心动过速无法诱发。
图8.S-FAVNRT慢径路改良。
分步解析：
常规冠状窦口慢径路位置，窦律下，消融导管远端可记录到明显得慢径路电位（箭头所示），该处消融可获得很好得交界性反应，消融后心动过速无法诱发。
总结
AVNRT是最常见的窄QRS波形心动过速，根据AH间期与HA间期的相对长度，以及A波的激动顺序，大致可分为：慢快型（S-F），快慢型（F-S），以及慢慢型（S-S）。其中慢快型为典型AVNRT，其余类型可统称为不典型AVNRT。不典型AVNRT多表现为长RP，需要与AVRT和AT鉴别。
该病例心室拖带出现假性V-A-A-V，这一现象多见于不典型AVNRT伴缓慢的VA逆传（经慢径路），导致心室起搏后V-A明显延长，位于上一跳心室起搏产生的逆传A波之后。通过分析AA间期与心室起搏周长的关系可鉴别假性V-A-A-V反应。心室拖带后PPI-TCL常用于鉴别AVNRT与AVRT。但对于隐匿性慢旁路参与的AVRT上述方法难以鉴别，需要进行心室RS2刺激鉴别。该例中可见VV间期改变时AA间期不变，说明心室不参与心动过速，可以直接排除隐匿性慢旁路参与的AVRT，同时说明F-SAVNRT时发生了下部共径的递减传导。
另外该患者同时存在S-FAVNRT，且与F-SAVNRT的消融靶点不同，前者靶点在常规冠状窦口前缘慢径路区域，后者在冠状窦口内，说明有两条不同的慢径路分别参与了两种不同类型的AVNRT。
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