伏立康唑诱导的心动过缓不伴QT间期延长

伏立康唑常用于预防和治疗侵袭性曲霉病和提高侵袭性肺曲霉病接受机械通气的血液病患者的生存率。伏立康唑可以发生心脏不良反应，但仅限心动过速的个例报道。这里，报道了3例患者入住ICU疑似伏立康唑诱导的心动过缓。

一名63岁妇女肺炎（大肠杆菌）合并感染性休克入住ICU。她因弥漫性大细胞淋巴瘤化疗而引起中性粒细胞减少。在入住ICU的第7天，因怀疑侵袭性肺曲霉病开始接受伏立康唑抗真菌治疗。伏立康唑开始治疗2天后，我们观察到该患者多次发生自发性心动过缓（20-25次/分）和QT间期为0.40秒。伏立康唑是该病人治疗方案的唯一变动，故停用伏立康唑，更换为卡泊芬净。在换药的第二天患者心率恢复正常直至转出ICU。

一位52岁妇女化疗引起骨髓抑制，因怀疑侵袭性肺曲霉病给予伏立康唑（mg，每天两次）治疗。诊断通过CT扫描证实，支气管肺泡灌洗液培养阳性和痰菌培养阳性，培养结果为烟曲霉。在伏立康唑开始治疗的第四天，患者出现窦性心动过缓（QT间期为0.38秒），需要阿托品处理。更换伏立康唑为卡泊芬净。

一名78岁男子因腹部手术后发生急性呼吸衰竭入住ICU。一个月后被诊断为烟曲霉引起的侵袭性肺曲霉病开始伏立康唑（mg，每天两次）治疗。他同时还接受丙泊酚、瑞芬太尼、氟哌啶醇、盐酸奈福泮，哌拉西林他唑巴坦和加巴喷丁治疗。伏立康唑开始治疗三天后，患者出现多次自发的心动过缓与完全房室传导阻滞，其QT间期达0.36秒（图1），需要异丙肾上腺素处理。血钾浓度是3.6mmol/L。用伏立康唑静脉给药，每天2次，每次mg，治疗1周，期间监测头三天血药浓度（用HPLC法检测）分别为2.86，3.08和3.20mg/L（正常范围1–5.5mg/L）。用卡泊芬净取代伏立康唑，患者在换药12小时后恢复窦性心律，直到其转出ICU未发生新的状况。

在这三例患者中，重度心动过缓发作与QT间期延长，尖端扭转型心动过速或室性心动过速不相关。患者发生心动过缓后可用阿托品或异丙肾上腺素处理。该不良反应发生在ICU患者有可能联合众多致心律失常药物。在1例患者中伏立康唑发生心动过缓的剂量呈非浓度依赖性。有报道唑类药物联合致心律失常药物引起QT间期延长的不良反应，但未报道过心动过缓。有个案报道一位年轻患者接受伏立康唑治疗最初出现心动过缓，用药三周后出现尖端扭转型心动过速合并QT间期延长，呈非浓度依赖。伏立康唑暴露后发生潜在的心动过缓或QT间期延长的机制是未知的。一种可能性就是阻断心脏钾离子快速通道和HERG。

总之，这些案例表明伏立康唑可诱导早期心动过缓不伴QT间期延长，发生该不良反应的剂量呈非浓度依赖性。医生应该知道，在接受伏立康唑长期治疗的患者中必须监测QT间期和心率，尤其是当伏立康唑与其他致心律失常药物联合给药时。

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