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心脏电复律
一、原理及历史
龙舟比赛大家都很熟悉，选手们在鼓手的击鼓节奏引导下，团结一致，协调合作，才能保证龙舟乘风破浪，一往无前。
我们的心脏内部存在着一条电信号通路，和龙舟一样，窦房结就像鼓手一样率先发出指令，顺序激动心房、房室结、希氏术和心室，使我们的心脏协调舒缩，以完成泵血功能。如果我们的鼓手（窦房结）病了或者有队友（异位起搏点）跳出来瞎指挥（自律性增高），亦或者我们的信号通路出现了岔路、阻滞，就会导致异常心律的产生。
年，人们首次采用交流电(alternatingcurrent,AC)进行胸外除颤以治疗人类心室颤动。随后人们又发现，交流电的放电时间长而且损伤大，于是年直流电(directcurrent,DC)除颤器被引入临床实践中。随后的研究证实，胸外电击复律或心脏复律还能消除室颤之外的其他心律失常。
二、设备与使用要点
心脏电复律器（cardioverter）也称心脏电除颤器（defibrillator），主要组成部分包括：电极、蓄电和放电、同步触发、心电示波仪、电源供应，使用时特别要注意区分除颤键（DEFIB)与同步键（PACER)。
①根据电除颤器发放脉冲是否与R波同步，我们将电复律分为：同步电复律（synchronizedcardionversion）与非同步电复律（nonsynchronizedcardionversion）。
同步电复律是指除颤器由R波的电信号激发放电，即电流刺激落在心室肌的绝对不应期（QRS波R波降支），从而避免在心室的易损期（T波顶峰前20~30ms，约相当于心室的相对不应期）放电导致室性心动过速（VT)或心室颤动（VF)，主要用于除VF、心室扑动以外的快速性心律失常电复律前一定要核查仪器上的“同步”功能处于开启状态。
非同步电复律也就是我们常说电除颤指电除颤器在心动周期的任何时间都可以放电，主要用于VF、心室扑动，电复律前一定要核查仪器上的“除颤”功能处于开启状态。
②除颤器能够以多种波形释放能量，大概可分为单向波或双向波。年以前制造的除颤器释放单向波的直流电流。之后研制出了“双向”除颤器，它可以在放电开始后5-10毫秒使电流极性转向。双向波除颤比单向波除颤除颤阈值低、复律除颤成功率高、对心肌的损伤也较小。
从上图中我们可以看到，单向波(A)是指半个正玄波，双向波(B)是指完整的正玄波。双向波的优点是单向波结束心脏干扰杂波后再给出一个方向的引导性电波，该引导性电波接近心脏正常电信号，因此能更有效激发起心脏的正常工作。一次充电，两次放电除颤，这一获益在动物和人类均得到了证实，而且包括室颤和房颤。然而，单向除颤在大多数情况下仍是高度有效的，目前仍不清楚双向除颤的优越性是否带来了重要的临床优势。
三、电复律效果的影响因素
①仪器相关的因素：
Ⅰ.电极—APEX（阴极电板）放在左前胸或心尖部，STERNUM（阳极电板）放在右胸或后背，电极的许多特性会影响心脏复律的结局，包括1）电极位置：前侧位、前后位（背部肩胛下区+胸骨左缘3~4肋间水平），如果最初尝试使用的电极放置方式未能成功终止心律失常，则应更换至另一种电极放置方式重复尝试电除颤或心脏复律；2）电极板大小：较大面积的电极片或电极板可使阻抗降低、电流增加，可导致较少的心肌坏死，最佳值(约为12.8cm)，超过会导致电流密度下降；3）手持式电极板vs电极贴：使用手持式电极板转复可能比自粘式电极贴更有效，手持式电极板与皮肤接触更佳和经胸阻抗降低可能能够解释其获益的原因。
Ⅱ.经胸阻抗—动物研究显示，82%的经胸电流被分流至胸廓，14%至肺，仅有4%传递到心脏。所以我们选择的能量水平、电极与皮肤接触面、电极之间的距离、电极对胸壁的压力(手持式电极板)、通气相（呼气相阻抗更小）、心肌组织和血液传导特性等都会对电复律产生影响。
②患者相关的因素：
Ⅰ.心律失常的类型—心律失常的类型和患者的临床情况是除颤能否成功的重要决定因素，例如在心房扑动或AF持续时间短且不伴有结构性心脏病的患者中，心脏电复律的成功率接近%，而在慢性AF伴有二尖瓣病变的患者中，复律的成功率就低得多。
Ⅱ.心律失常的持续时间—例如长期持续性房颤电复律成功几率比新发房颤要低得多。
四、操作准备与操作步骤
理想情况下，非紧急情况的心脏电复律应在一个可控制的环境中进行，即需要具有：
①监护能力
②急救设备：建立静脉通路，抽吸装置以及插管设备，抢救用药车③辅助供氧：在体外心脏复律或除颤期间出现电弧放电的情况下，辅助供氧是一个火灾隐患因此，在体外电击释放前，应停止辅助供氧的气流，或者将氧气输送装置(例如，鼻导管、面罩等)从患者身上移走，可在电击释放后重新给予供氧。
准备好之后应按照如下步骤实施：
①平卧位（禁食禁水8h）
②连接心电监护
③开启除颤仪，选择同步电复律
④麻醉:可选择安定、丙泊酚等，可让患者自己数数直至进入昏睡状态、角膜反射消失即可进行电复律，主要目的是减轻患者痛苦及抹去不良记忆
⑤安放电极：两个电极之间的胸壁不要涂凝胶、乳膏或盐水等导电物质，以避免电流可能沿胸壁表面流动，而未通过心脏
⑥充电
⑦复律
⑧复律后监测24h
五、非同步电除颤
①适应证：
1）心室颤动(ventricularfibrillation,VF)的唯一确定性治疗方法就是心脏除颤
2）心室扑动3）部分VT：当VT很快并无法清楚识别QRS波时，或者当QRS波宽大畸形时，或者VT是多形性时，同步电复律可能无法进行或有危害。这些时候，电击释放的电流有可能在T波上，有诱发心室颤动的可能，应选择除颤键。②操作要点：1）尽快实施，无需麻醉2）能量选择：双相波除颤器-J，单相波除颤器J3）电复律前一定要核查仪器上的“除颤”功能处于开启状态4）若VF波幅小，可予肾上腺素注射5）同时积极处理诱发因素（5H5T)
六、同步电复律
①适应证：
1）AF
2）房扑3）VT(无脉VT/有脉VT)4）室上性心动过速5）其它（异位性心动过速性质属室上性或室性尚未明确，WPW并快速性心律失常，用药有困难者）②禁忌症：1）绝对禁忌证：①洋地黄中毒引起的心律失常（洋地黄中毒时禁忌电复律治疗，因为此时心肌细胞兴奋性增高，易触发室性心律失常，但是，若快速心律失常伴有严重血流动力学障碍需禁忌电复律时，可从低电能（5J）开始，无效时逐渐加大电能，必要时可于复律前静脉注射利多卡因或苯妥英钠，尽量减少或避免严重室性心律失常发生）；②室上性心律失常伴有高度或完全性房室传导阻滞，即使转为窦性心律也不能改善血流动力学状态；③阵法性心动过速反复频繁发作者；④病窦综合征伴发的快-慢综合征；⑤近期有动脉栓塞或超声示心房内存在血栓而未接受抗凝治疗者。2）相对禁忌证：①拟行心脏瓣膜病外科手术者；②洋地黄过量或低钾血症患者，应在纠正后进行；③甲状腺功能亢进伴房颤而为行正规治疗者；④心力衰竭未纠正或有风湿活动或有急性心肌炎者；⑤心脏明显扩大者。
七、能量选择及操作要点
①AF（心房颤动行电复律治疗应遵循下述原则：有血流动力学障碍或症状严重，但药物治疗未能有效时需尽快电复律；无明显血流动力学障碍不需紧急电复律，但电复律后可望维持窦律，改善心功能，缓解症状）：
1）AF是最常通过心脏电复律治疗的心律失常2）AF的整体治疗还包括心率控制和抗凝治疗3）推荐在心脏复律前以及复律后进行3-4周的抗凝治疗4）如果未完成抗凝治疗，在心脏复律前应通过经食道超声心动图检查来排除心脏内血栓的存在5）双相波除颤器-J，单相波除颤器J
②房扑1）在治疗典型心房扑动(Ⅰ型心房扑动；由右心房中的单一折返回路引起)时，心脏电复律成功率很高
2）心脏复律期间和之后的抗凝治疗的作用与AF治疗时类似3）房扑所需能量相对较小，双相波除颤器50-J，单相波除颤器J
③室上性心动过速1）刺激迷走神经或静脉使用抗心律失常药物是首选2）如果心律失常仍持续或者出现血流动力学异常可尝试心脏电复律3）起始能量单相波除颤器50-J
④VT对于有脉的室性心动过速(VT)，双相波除颤器J，单相波除颤器J对于无脉的室性心动过速(VT)，双相波除颤器-J，单相波除颤器J
八、特殊情况下电复律
①妊娠期的心脏复律：心脏复律可以在妊娠期进行而不影响胎儿的心律，推荐在心脏复律过程中使用标准的胎儿监测技术来监测胎心率
②植入了永久起搏器/埋藏式心脏转复除颤器患者的心脏复律1）尽可能用最低有效电能量2）部分起搏器在有效安全范围内监测到强电流时保护电路会发生短路进行自我保护，能耐受距起搏器2~4英寸距离的J电能，因此电极板放置位置应距离起搏器不少于10cm3）尽量用前后位放置电极板4）电击后立即测试起搏器功能
九、并发症
①大多数并发症是自限性的或相对良性的：1）心电图(electrocardiographic,ECG)改变2）镇静和/或血管扩张导致的一过性低血压：大多不需要治疗，补液通常可以纠正血压的下降3）皮肤烧伤：20%-25%的患者会出现皮肤烧伤，复律前可预防性应用类固醇乳膏或局部用布洛芬②警惕威胁生命的潜在并发症1）心律失常：在许多情况下，这些心律失常是良性的(例如，窦性心动过速和非持续性VT)，但在其他一些情况下，这些心律失常可导致临床上的和/或血流动力学的显著异常(例如，VF和持续性VT)2）血栓栓塞：心脏复律可能引起肺循环或体循环血栓栓塞3）心肌坏死：高能量电击可引起微小的心肌坏死，特别是在心外膜，但如果电复律后心肌酶明显升高或出现典型心绞痛症状，应考虑存在与电复律无关的心肌损伤4）心肌功能障碍：心肌顿抑造成的整体的左心室功能障碍，通常在心搏骤停后的24-48小时内恢复5）肺水肿
花生结语：原则上，任何形式的心动过速，只要导致低血压、充盈性心力衰竭或心绞痛，而内科治疗又不能迅速奏效时，均应电击终止，转复成功后，患者的血流动力学状态几乎均能改善。
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