热点聚焦那些不正经的室速与室上速

众所周知，心动过速可以根据起源点高低分为室上性心动过速和室性心动过速，也可以根据QRS波的宽窄分为窄QRS波心动过速和宽QRS波心动过速。室上性心动过速常为窄QRS波心动过速，室性心动过速常为宽QRS波心动过速，但也存在不按套路出牌者，我们称之为“不正经”的心动过速，即宽QRS波的室上性心动过速和窄QRS波的室性心动过速。

宽QRS波性室上性心动过速

图1室上性激动传达心室的两类通路：A正常的传导通路；B异常的传导通路

首先看上图，室上性激动传导到心室，无非通过正常的房室结-希氏束-心室通路（图1A），或异常的旁路-心室通路（图1B）。如室上性心动过速经正常的通路传导至心室，若产生宽QRS波心动过速，一定发生了差异性传导或束支传导阻滞。若室上速通过异常的即旁路传导至心室，因提前激动心室，缓慢除极，自然导致了宽QRS波心动过速。因而，室上性宽QRS波心动过速可分为差异性传导、束支传导阻滞、旁路等几类。

图2房速伴“右束支阻滞”图形，PR间期明显延长

图3房扑伴室内差异性传导。图A示房扑伴1:1房室传导，QRS波明显增宽。图B示房扑伴2:1至4:1房室传导，仍存在室内差异性传导，QRS仍增宽

图4室上速伴束支传导阻滞导致QRS波增宽

（1）房颤伴预激前传：此时表现为QRS波增宽，但RR间期绝对不齐，QRS波宽度因预激程度不同也呈现“动态”变化，RR的绝对不齐提示了心律的紊乱，即基础的房颤心律，QRS增宽提示了存在预激，其宽度的变化提示了预激程度在变化。

图5房颤伴预激，宽QRS波，RR间期绝对不齐，QRS宽度不断变化

（2）逆钟向型房室阵发性心动过速：如图5，即通过旁路前传，房室结逆传形成折返性心动过速，因前传经旁道，也表现为宽QRS波室上性心动过速，见图6。

图6逆钟向型房室折返性心动过速

图7逆钟向型房室折返性心动过速简图

窄QRS波性室速相对于宽QRS波室上速的复杂情况，窄QRS波的室速相对简单得多。如室速起源于正常心室肌内，心室肌处于特殊传导系统之外，其后续传导不能进入特殊传导系统的公路，因而传导缓慢，表现为宽QRS波心动过速，起源自右心室的室速QRS相对左室者更宽。如室速呈现窄QRS波，提示其起源自特殊部位，即传导系统内，如希氏束、束支内等，因其冲动发出后可沿特殊传导系统快速播散，故而虽为室速，却呈现窄QRS波心动过速，除部分表现为明显房室分离等，单从心电图常常难以和传统室上速等进行鉴别，常需借助有创电生理检查。

了解各类常见心律失常的常见心电图表现，同时掌握各种特殊心律失常的心电图表现，融会贯通，交相辉映，在枯燥中琢磨乐趣，才能使自己不断提高，更进一步。

来源：心血管时间

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