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以CCB为基础的联合方案治疗清晨高血压1
高血压治疗—病例分享
苏文医院心血管中心
主诉患者，男，44岁，因间断头晕10年，加重1个月于-6-1入院。
现病史患者10年前间断无诱因出现头晕，伴颈后部不适，无视物模糊，无胸痛、胸闷，无尿色、尿量改变等，血压高，最高时达/mmHg，开始间断口服马来酸依那普利（10mg，1次/d），血压控制于/90mmHg左右；1个月前劳累后自感头晕症状加重，就诊于我院门诊，血压/mmHg，为进一步诊治收入院。
其他既往史：10年前发现左肾囊肿，未治疗；否认冠心病、糖尿病、高脂血症病史。
个人史：否认吸烟饮酒史。
家族史：父母已故，母亲生前患有高血压，否认其他家族遗传病史。
入院查体身高cm，体重80kg，体质指数27.7kg/m2，腹围cm；左上肢血压/mmHg，右上肢血压/mmHg；双侧颈动脉未闻及杂音；心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外0.5cm，叩诊心界略向左下扩大，心率次/min，律齐，心音正常，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；肺腹无明显阳性体征；双下肢无水肿，双足背动脉搏动对称。
辅助检查1.实验室检查：血尿便常规、肝肾功能、尿酸、电解质均正常；心肌损伤标志物正常；甲状腺功能正常；总胆固醇4.57mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.83mmol/L，甘油三酯0.66mmol/L，空腹血糖4.7mmol/L；N端脑钠肽激素原pg/ml；尿微量白蛋白1.88mg/dl。
2.心电图：窦性心动过速。
3.胸片：胸片示心影增大，主动脉增宽迂曲，心胸比率＞0.53。
4.超声心动图：左房内径增大4.0cm，左室内径正常高限，右房室内径正常，左室射血分数正常，各瓣膜无异常，室间隔基底段增厚1.83cm，室壁运动协调。升主动脉及主动脉窦增宽，肺动脉内径正常。
图1患者入院时超声心动图
入院诊断高血压亚急症；高血压3级(极高危组)，左房扩大；心律失常，窦性心动过速；左肾囊肿。
排除继发性高血压患者中年男性，高血压病史10年，近1个月血压控制欠佳，符合高血压亚急症诊断；入院后进一步筛查继发性高血压因素。
患者既往无肾病病史，尿常规、肾功能正常，B超提示左肾下极有一个直径2.9cm的囊肿，排除肾实质性高血压；肾动脉超声显示双肾血管未见狭窄，排除肾血管性高血压；血钾、血儿茶酚胺、肾上腺皮质激素均正常，肾上腺CT示双侧肾上腺未见占位，临床表现均不支持内分泌性高血压。未发现继发性高血压的证据，根据患者情况，仍考虑为“原发性高血压”。
靶器官损害评估心脏：左房扩大，左室正常高限，室间隔基底段增厚。
脑：经颅多普勒超声脑血流未见异常。
肾：肾小球滤过率:79.1ml/min/1.73m2；尿常规未见异常；尿微量白蛋白：1.88mg/dl。
血管：颈动脉超声示双侧颈动脉粥样硬化斑块。
血压监测1.入院后血压监测
入院时血压/mmHg，给予卡托普利12.5mg，0.5h后血压为/mmHg；然后给予乌拉地尔（～）μg/min后，血压波动于～/80～mmHg，于入院第3天完善动态血压监测。
2.动态血压监测
动态血压监测结果显示，清晨血压升高。血压的昼夜节律是夜间至凌晨3:00逐渐降至低谷,而后平稳地升高,至清晨6:00-10:00血压骤升,收缩压以3mmHg/h、舒张压2mmHg/h的速度上升，清晨血压的骤升是发生心血管事件的危险因素之一,因此将清晨升高的血压定义为清晨高血压。
血压晨峰：是指起床后2h内的收缩压平均值－夜间睡眠时收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，≥35mmHg为晨峰血压增高。
如何选择降压药物？
该患者清晨血压高、心率偏快、室间隔基底段增厚、外周动脉粥样硬化，在调整生活方式（低盐低脂饮食、控制体重、增加运动、减轻精神压力）的基础上应如何选择降压药物？
依据中外高血压指南的推荐
欧洲心脏学会及欧洲高血压学会对于特殊类型高血压的药物推荐建议：伴有左室肥厚者应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）；伴有无症状动脉粥样硬化者推荐应用CCB、ACEI。
欧洲高血压防治指南（7）指南重新评估（9）指出，降压治疗的主要获益来自于降压本身；中国高血压防治指南（）建议：以CCB为基础的联合治疗方案是我国高血压患者的优化降压方案之一。临床上常用的CCB类降压药为苯磺酸氨氯地平。
3.降压药物调整
针对该患者清晨血压高、心率偏快、室间隔基底段增高、外周动脉粥样硬化的现状，调整降压药物：苯磺酸氨氯地平10mg(1次/d）、马来酸依那普利10mg（1次/d）、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg(1次/d)。
随访住院一周：血压/80mmHg左右。
出院后1个月：未再出现头晕不适，自测清晨血压~/70~80mmHg，诊室血压~/70~85mmHg，心率65~75次/min，复查肝肾功能正常，血钾4.1mmol/L。维持原治疗方案。
（摘选自《高血压相关疾病的病例集锦》/孙宁玲主编..2）
