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CSPE争鸣辩论华山论剑谁与争锋
辩论1：室上性心动过速消融要用三维标测系统指导吗？
正方观点
辩手：刘彤储慧民
传统射频消融治疗阵发性室上性心动过速需要在X线指导下完成。Ｘ线透视指导消融的缺点如下：1）消融时需连续X线曝光，曝光时间一般较长，增加患者（特别是儿童及孕妇特殊人群）以及医务人员放射损伤风险；2）不能准确定位心脏三维解剖界限，复杂病例的成功率下降，并发症风险增加。同时，X线的致畸及致肿瘤作用还引起患者及医务人员对射线的恐惧心理，不仅不利于患者健康，也不利于电生理事业的长远发展。
近年来，随着三维电解剖标测系统的发展及其临床应用经验的积累，导管消融治疗对X线透视的依赖程度显著减小。三维标测系统可同时显示双体位投照图像（如LAO和RAO等），重建心脏模型并标记重要解剖部位（如His束），实时显示导管定位，消融过程中实时标记有效消融靶点，减少重复放电，提高消融效率及成功率。其在室上速消融中的优势如下：1）减少患者及医务人员X线曝光量，有助于提高电生理诊疗的社会效应，最大程度减少患者及医务人员的“射线恐惧症”；2）复杂病例或复杂解剖结构下较X线指导的消融有潜在优势，如在前间隔旁路、心外膜旁路、Ebstein畸形合并右侧旁路，先天性心脏病合并旁路消融中的使用；3）三维标测系统有利于培养术者对心脏解剖的空间理解能力，缩短学习曲线，并有助于我们开展临床电生理研究。
目前，国内三维标测系统在室上性心动过速射频消融中的应用尚不普遍，原因主要是大部分电生理医生对X线的不良影响认识不足，同时不愿接受新兴三维系统带来的技术挑战，误认为应用三维标测系统会增加手术时间及患者费用。采取简化双导管模式（CS电极、射频消融导管+三维标测系统）的ELEKTRA研究显示，三维系统指导下室上速消融，其X线透视时间和射频消融时间显著减少，其总手术时间及成功率与二维消融无差异，且并未明显增加患者费用。从近年我们自己的数据分析来看，三维系统指导室上速消融在明显降低透视时间及X线暴露剂量的同时，还可显著减少整体手术时间，尤其是临床最为常见的房室结折返性心动过速、左侧游离壁旁道、右侧间隔旁道等优势更为明显，同时并未显著增加患者费用。
因此我方认为，室上性心动过速消融用三维标测系统指导更好。
反方观点
辩手：薛玉梅王新华
室上性心动过速（室上速）导管消融经过20余年的发展，其方法学已经十分完善，获得了广泛的临床推广，早在三维标测系统应用前，使用X线透视引导已经成为广为接受的标准方法。
随着复杂心律失常如房颤、室速的消融研究进展，三维标测系统方显示出其重要性，在这样的背景下，有不少研究者提出“全三维电生理时代”的概念，亦即对所有心律失常均采用三维标测系统，认为有助于减少X线曝光，提供成功率和安全性。然而，我们需要清醒的认识到，美好的愿望不等于现实，“杀鸡焉用牛刀”？好比战场上不同的武器对付不同目标，我们的观点是室上速消融无需用三维标测系统引导。其理由阐述如下：
首先，三维标测系统的三维模型受到多方面因素影响，电极贴片移位、参考电极移位、呼吸幅度过大均会影响模型的相对位置。三维标测系统的直接性、全面性和实时性尚无法与X线透视相提并论。
其次，离开x线指导，很难实现个体化的参考电极放置和大头导管贴靠。试问三维系统引导下放置冠状窦电极、跨越主动脉瓣、勾挂二尖瓣环心室侧/心房侧的安全可靠、高效率的方法学是什么？临床经验显示大多数旁路的成功消融极其依赖导管定位的精确性和特殊的导管贴靠。三维模型下如何实现如倒U型、平行贴靠等特殊导管贴靠方式？
再次，传统方法虽然依赖X线的透视，但能在术中监察患者心肺状况，能及时发现并处理气胸、心脏穿孔、心包压塞等严重并发症。
事实上，对于熟练术者室上速消融耗费的X线剂量是极少的（一般不超过50mGry），随着工程技术进步，新的DSA机允许极低条件下（包括低千伏安值和低帧数）采集足够清晰的影像，医患双方接受的X线剂量有望进一步减少。
综上所述，我们认为普通室上速消融无需三维标测系统引导，对付不同的目标，还是采取最合适的工具为好。
点评专家黄鹤、吴钢教授与辩手合影留念
辩论2：房颤卒中高危患者是消融？是LAA封堵？
正方观点
辩手：蒋晨阳杨庆
射频消融术在房颤治疗中发挥着越来越重要的作用，特别是在症状非常明显的患者中可作为主要的治疗方法。射频消融术开展数十年来，全世界已有大量大型临床研究证实，导管消融的安全性好，围手术期和术后随访的并发症发生率低。
最新研究显示，不管CHADS2评分如何，导管消融的房颤患者长期卒中发生率与无房颤患者相似。虽然消融的长期成功率不能达到90%以上，但手术针对心律控制、预防栓塞起到了根本性的作用，极大地改善了房颤带来的远期风险。
目前导管消融术的安全性和疗效已得到认可。年的欧洲指南将导管消融术作为一线方案；年的美国指南中也指出，在维持窦律方面导管射频消融术优于当前的抗心律失常药物；有证据支持在经验丰富的中心为年轻、无结构性心脏病的阵发性房颤患者中效果最好。
而左心耳封堵术作为药物治疗预防栓塞事件的补充手段，未能进入房颤治疗的一级推荐方案，其地位与导管消融不可相提并论。其原因主要有：
1、缺乏证据证实长期安全性和疗效性。该技术对操作者要求较高，术中发生心脏穿孔、心包填塞等甚至死亡等严重并发症，术后随访也有发生封堵器周围漏、封堵器血栓、心包渗液等，长期安全性仍有待更多证据。
2、无临床净获益。左心耳封堵术预防栓塞事件只是一种对症处理措施，不能从左心耳血栓形成的机制上起到预防作用。
3、缺乏与新型口服抗凝药相对比的研究。新型口服抗凝药（NOAC）比华法林更加有效、颅内出血风险更低。目前尚没有左心耳封堵与NOAC的对比研究，两者既然都存在价格较贵的问题，那么究竟谁的卫生经济效益更大一些无从得知。
反方观点
辩手：唐闽刘育
房颤卒中高危患者应该首选左心耳封堵治疗。
房颤患者最大的风险是缺血性脑卒中，年栓塞率高达5%，发生卒中的风险是同年龄段正常人群的5倍。根据年欧洲心脏病学会、年美国心脏病学会/美国心律学会和年我国CSPE学会制定的心房颤动治疗指南，房颤患者合并下列危险因素左心功能不全（1分）、高血压（1分）、≥75岁的高龄（2分）、糖尿病（1分）、既往卒中史（2分）、血管疾病（1分）、年龄65-74岁（1分）、女性（1分），如果积分≥2分即为房颤卒中的高危患者需要使用华法林或新型口服抗凝药物，预防血栓。但是由于口服抗凝药物容易导致出血，部分患者有使用药物的禁忌，所以临床使用效果不尽人意。近年来，人们希望通过导管消融或左心耳封堵等非药物治疗手段替代传统的抗凝药物预防血栓。
导管消融技术虽然取得了巨大的进步，但是远期疗效仍然差强人意，尤其是持续性房颤的治疗效果更是不佳。5年随访的结果：阵发性房颤，1次手术的成功率在50%左右，多次手术的成功率80%左右；长程持续性房颤，1次手术的成功率25%，多次手术的成功率50%左右。所以，目前国内外的房颤治疗指南建议，对于房颤卒中的高危患者即使接受了导管消融，也需长期服用口服抗凝药物。
近年来，左心耳封堵技术日趋成熟，PROTECTAF、ASAPStudy等临床研究表明左心耳封堵可以有效地预防血栓的形成，抗凝效果不劣于常规口服抗凝药物，特别适用于房颤卒中的高危患者。
既然房颤卒中的高危患者接受了导管消融仍然需要长期抗凝治疗，临床研究已经证实了左心耳封堵的有效性和安全性，所以该类患者应该首选左心耳封堵治疗。
点评专家杨兵、刘兴鹏教授与辩手合影留念
