原创齐书英教授射频消融成功治疗心大静

作者简介：

齐书英：心血管内科副主任，医学博士，主任医师，硕士生导师，中国生物医学工程学会心律分会青年委员，中华医学会起搏电生理分会女医师联盟委员，解放军心血管内科学专业青年委员会常委，北京军区心血管专业委员会常委，河北省医学会心血管专业委员会委员，石家庄市心血管专业委员会委员，河北省医疗事故鉴定专家组成员。年毕业于河北医科大学，医院心医院心脏中心进修学习，擅长心律失常、心力衰竭、高血压、冠心病等疾病的诊治。完成电生理手术（起搏器、射频消融术）、冠脉手术（冠脉造影和支架置入术）和先心病封堵术多例，熟练掌握房颤、房扑、房速、室早、室速等疑难心律失常的射频消融术及CRT、ICD植入术，曾获得“优秀临床医生”荣誉称号。负责细胞电生理实验室工作，以膜片钳技术进行心肌离子通道研究，在军内、省内处于领先水平。发表学术论文60余篇，获科技进步或医疗成果二、三、四等奖多项。

射频消融成功治疗心大静脉起源室速所致的心动过速性心肌病2例

齐书英，王冬梅，李洁，张莉，李斌，王晓晔，栾雪冰

作者单位：石家庄，医院心血管内科

通讯作者：王冬梅

病例1：患者男，49岁，主因“阵发性心悸20年，加重1周”入院。曾医院，多次心电图示室早、短阵室速（图1），服用“美西律、普罗帕酮、美托洛尔”等药物效果不佳，多次动态心电图示室早～个，短阵室速。-11-27查心脏彩超示LA38mm，LV63mm，LVEF40%，服用胺碘酮控制心律失常后心影能恢复正常。既往发现高血压病4年，服用“厄贝沙坦75mg1/日”血压控制正常。体格检查：T36.5℃，P56次/分，R15次/分，BP/64mmHg。两肺呼吸音清，心界正常，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢不肿。入院后查心脏彩超示LA33mm，LV59mm，LVEF49%。入院初步诊断：1、心律失常频发室早短阵室速；2、心功能不全心动过速性心肌病可能性大。于入院后第2天在三维标测指导下行心内电生理检查，三维标测显示室早起源于心大静脉（图2），室早和室速时大头导管的V波提前40ms，冠脉造影示消融靶点距左冠分叉约5mm（图3），以冷盐水灌注大头导管以10W/43℃温控放电3秒钟室早消失，以10-25W累计放电秒（图4）。术后出院用药：厄贝沙坦[75mg1/日，阿司匹林mg1/日。术后随访无心悸发作，术后3个月动态心电图示全天无室早及室速发作，6个月和12个月心脏彩超示心内结构和功能未见异常，LA29~30mm，LV48~50mm，LVEF58~60%。最终诊断：1、心律失常频发室早短阵室速；2、心功能不全心动过速性心肌病。

病例2：患者男，44岁，主因“发作性心悸8年，加重2月”入院。既往每年体检心脏形态正常，多次心电图示室早（图5），服用“美西律、美托洛尔、胺碘酮”等药物效果不佳，-5-24动态心电图示全天最慢心率51次/分，最快心率次/分，平均心率93次/分，室早个，20阵室速。逐渐出现活动时胸闷、气短，-7-10动态心电图示全天最慢心率57次/分，最快心率次/分，平均心率73次/分，室早个，53阵室速。-6-8查心脏彩超示LA44mm，LV67mm，LVEF44%，胸片示心影增大，心胸比例0.60，冠脉CTA未见异常。既往发现高血压病1月，服用“氯沙坦75mg1/日”血压控制正常。体格检查：T36℃，P80次/分，R18次/分，BP/85mmHg。神志清楚，语言流利，两肺呼吸音清，心界扩大，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢不肿。1、心律失常频发室早短阵室速；2、心功能不全心动过速性心肌病可能性大。于入院后第3天在三维标测指导下行心内电生理检查，三维标测显示室早起源于心大静脉，室早和室速时大头导管的V波提前35ms，冠脉造影示消融靶点距左冠分叉5mm（图6），以冷盐水灌注大头导管以25W/43℃温控放电2秒钟室早消失，累计放电50秒。术后出院用药：美托洛尔25mg2/日，贝那普利2.5mg1/日（因医保用药限制代替氯沙坦），阿司匹林mg1/日。术后1个月随访无心悸发作，动态心电图示全天无室早，心脏彩超示LA42mm，LV64mm，LVEF46%，术后6个月随访无心悸发作，动态心电图示全天无室早，心脏彩超LA35mm，LV46mm，LVEF60%。最终诊断：1、心律失常频发室早短阵室速；2、心功能不全心动过速性心肌病。

讨论

心动过速性心肌病（TachycardiaInducedCardiomyopathy，TIC）是少见但可治愈的心肌病，近年来越来越受重视。我们这2例患者结合病史、射频消融治疗成功后心功能恢复正常，回顾性诊断心动过速性心肌病成立，原因是心大静脉起源的频发室早和阵发性室速，属于临床少见病例。心大静脉起源的室性心律失常是否更易发生心动过速性心肌病尚需更多病例观察及动物实验研究。

射频消融术在室速治疗中的地位日益提高，适应证也不断拓宽，但仍有（5~30）%的室速起源于心外膜，在心内膜不能消融成功[1]，心外膜室速的治疗是当前电生理医生需要解决的难题。近年来研究证实起源于心外膜的室性心律失常多数可位于主动脉窦内，而少数起源于冠状静脉窦心大静脉远端与前室间隔静脉交接处。国内王祖禄等[2]报道，通过冠状静脉标测到9例特发左室流出道心外膜室速，其中2例用4mm或8mm的消融大头送入冠状静脉，在心脏静脉内释放功率为10~20W，2例均成功消融。

因心外膜室速起源点的特殊性，如果术前判断不准确，射频消融治疗必然会延长手术时间，不仅成功率较低，而且增加并发症发生率，甚至造成意想不到的后果。故术前室速发作时体表心电图的认真判读、术中三维标测系统的恰当运用及对心内膜标测电图的仔细分析有着非常重要的临床意义，尤其是心大静脉起源的室速，如果术前判断正确，术中可以做到有的放矢，会大大提高消融成功率。文献报道，心外膜起源的室性心律失常具备下列特点：①室速或室性早搏时心外膜激动时间比体表心电图QRS波提前15~50ms的靶点，②最早心室激动电位起始部有高幅、高频电位,或(和)同时有近似完全相同的起搏标测电图[3-6]。我们总结该2例心大静脉起源室早、室速的心电图特点是：QRS波群呈不典型右束支阻滞型，QRS波宽大不明显；多个导联QRS起始部可见类δ波；Ⅱ、Ⅲ和aVF导联单向高R波，I和aVL导联呈QS或rS型；胸前导联R波移行在V1、V2；下壁和左胸前导联ST段明显下移，aVR和aVL导联的ST段明显抬高。

笔者体会，冠状静脉标测与消融需注意以下问题：①怀疑左室流出道室速尤其怀疑心外膜室性心律失常时应放置冠状静脉窦电极，且尽量送至远端，心律失常时测量局部电图提前程度可基本判定心律失常是否起源于心大静脉。②在心脏静脉内射频消融，因为电极的冷却效应不佳而出现早期阻抗升高以致于难以达到较好效果，所以降低消融能量并缩短放电时间，同时应用冷盐水灌注大头导管可以提高成功率。③心脏静脉内消融有损伤邻近冠状动脉的危险性，特别是术者为了加大功率选用盐水灌注消融导管时可增加这种机会，放电前行冠脉造影了解靶点与冠状动脉的距离是非常必要的，术中术后要严密监测心电图变化，必要时术后复查冠状动脉造影。④在心脏静脉射频消融可能有一定的局限性，如果冠状静脉较细则大头导管不能送至靶点，如果室速起源点轻度偏离心脏静脉或位于室间隔深部，则从心脏静脉内消融有解剖学上的局限性。这时就需要通过穿刺心包行心外膜消融。

参考文献

（略）

图1病例1心电图（频发室早短阵室速）

图2病例1术中CARTO标测图（三维标测图显示冠状静脉走行，红点为消融靶点，靶点位于冠状静脉窦远端）

图3病例1术中靶点位置影像图（蜘蛛位造影显示消融靶点距左冠分叉约5mm）

图4病例1术中消融放电后室早消失

图5病例2心电图示频发室早

图6病例2术中冠脉造影及靶点位置影像图（左图：RAO31°，右图：LAO45°，靶点距左冠分叉处约5mm）

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